Dr H. SRVEn bref : Le temps, c'est du cerveau : noter l'heure où le patient a été vu normal, puis faire la glycémie et une TDM avec angio-TDM sans délai. Un déficit invalidant de moins de 4,5 h se thrombolyse, de préférence au tenecteplase 0,25 mg/kg (max 25 mg). Une occlusion de gros vaisseau de moins de 24 h relève de la thrombectomie. Un AVC mineur ou une ICT à haut risque reçoit une double antiplaquettaire pendant 21 jours. Ensuite, on cherche la cause : FA, sténose carotidienne, lacune.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Déficit focal aigu : noter l'heure « vu normal » ; FAST/VITE.
- Faiblesse + trouble visuel, aphasie ou négligence : occlusion de gros vaisseau.
- Altération de conscience, diplopie, dysarthrie, déficits bilatéraux : penser basilaire.
- Déficit fluctuant ou « en escalier » ; ICT < 48 h = risque très élevé.
✅ À faire maintenant
- ABC, glycémie capillaire d'abord (hypoglycémie imite l'AVC), O2 si SpO2 < 92 %.
- TDM sans contraste + angio-TDM tête et cou d'emblée ; NIHSS.
- ECG, troponine, FSC, électrolytes, créatinine, RNI/TCA (ne pas attendre pour thrombolyser, sauf anticoagulant ou thrombopénie).
- Vérifier les contre-indications à la lyse ; dépistage de la dysphagie avant tout PO.
💊 Premières ordonnances
- Déficit neurologique aigu : 911 immédiatement ; noter l'heure du dernier moment vu normal ; glycémie capillaire ; rien PO ; ne pas baisser la TA. Thrombolyse (< 4,5 h) et thrombectomie se décident à l'urgence.
- AVC mineur (NIHSS ≤ 3) ou ICT à haut risque : clopidogrel 300–600 mg PO + AAS 160–325 mg PO, puis 75 mg + 81 mg PO die × 21 j.
- Anticoagulé (warfarine, AOD) avec déficit ou céphalée aiguë : HIC possible → 911 ; noter la molécule et l'heure de la dernière dose (renversement à l'urgence).
- Aucun antithrombotique 24 h après la lyse.
📞 Appeler / référer si
- Code AVC/neurologie : tout déficit < 24 h.
- Centre EVT : occlusion ACI, M1 ou basilaire < 24 h (transfert immédiat).
- Neurochirurgie : hémorragie cérébelleuse > 3 cm, hydrocéphalie, engagement.
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🔗 Ressources et raisonnement
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Reconnaître et localiser
- Dépistage préhospitalier (Cincinnati, FAST/VITE) : asymétrie faciale, chute du bras, trouble de la parole. Un seul signe donne environ 72 % de probabilité d'AVC.
- Dépistage d'une occlusion de gros vaisseau (VAN) : une faiblesse plus un trouble visuel, une aphasie ou une négligence. En présence d'une altération de conscience inexpliquée, d'étourdissements ou de signes de tronc, il faut penser à la basilaire : angio-TDM.
- NIHSS (sur 42) : 1–4 léger, 5–15 modéré, 16–20 modéré à sévère, > 20 sévère. Il sous-estime les AVC postérieurs.
| Territoire | Signes évocateurs |
|---|---|
| Carotide interne | Amaurose fugace monoculaire, syndrome sylvien ou cérébral antérieur |
| Cérébrale antérieure | Déficit sensorimoteur controlatéral à prédominance crurale |
| Cérébrale moyenne | Déficit face et bras > jambe, hémianopsie homonyme. Aphasie si l'hémisphère gauche est atteint, héminégligence s'il s'agit du droit |
| Cérébrale postérieure | Hémianopsie homonyme. Si le mésencéphale est atteint : NC III ipsilatéral et hémiparésie controlatérale |
| Vertébrobasilaire | Altération de conscience, diplopie, dysarthrie, dysphagie, déficits bilatéraux, ataxie |
| Lacunes | Syndromes moteur pur, sensitif pur, sensorimoteur, dysarthrie-main malhabile, ataxie-hémiparésie (sans signe cortical) |
- Mimiques à exclure : hypoglycémie, convulsion et paralysie postcritique (Todd), migraine avec aura, sepsis ou métabolique (réactivation d'un ancien déficit), ictus amnésique, vestibulopathie périphérique, trouble fonctionnel.
💡 Aphasie, selon les notes de Dr H. : fluence (Broca : non fluente), compréhension (Wernicke : fluente mais incomprise), répétition (atteinte dans la conduction). Une répétition préservée oriente vers une aphasie transcorticale (zones de jonction, anoxie).
Code AVC : à l'urgence (résumé)
- En clinique : ABC, signes vitaux, glycémie capillaire, SpO2 (O2 si < 92 %), puis 911.
À l'urgence / à l'hôpital (résumé)
- TDM + angio-TDM tête et cou d'emblée ; bilan sanguin sans retarder la lyse (sauf anticoagulant ou thrombopénie).
Prévention secondaire
| Situation | Traitement |
|---|---|
| AVC mineur (NIHSS ≤ 3) ou ICT à haut risque, non cardioembolique | Clopidogrel 300–600 mg + AAS 160–325 mg en charge, puis clopidogrel 75 mg + AAS 81 mg die × 21 jours, puis monothérapie. Alternative : ticagrélor 180 mg puis 90 mg bid + AAS × 30 jours |
| Autres AVC non cardioemboliques | AAS 80–325 mg die, ou clopidogrel 75 mg die, ou AAS-dipyridamole 25/200 mg bid. Récidive sous AAS : passer au clopidogrel |
| FA | AOD de préférence à la warfarine. Le CHA₂DS₂-VASc n'est pas nécessaire : l'indication va de soi en prévention secondaire |
| Sténose carotidienne symptomatique 70–99 % | Endartérectomie dans les 14 jours (NNT 5 si < 2 semaines) |
| Sténose symptomatique 50–69 % | Endartérectomie selon le patient (sexe masculin, âge, espérance de vie) |
| Sténose < 50 % ou asymptomatique | Traitement médical optimal |
Doses d'AOD en FA | AOD | Dose | Dose réduite | |---|---|---| | Apixaban | 5 mg PO bid | 2,5 mg bid si ≥ 2 critères : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/L | | Rivaroxaban | 20 mg PO die avec repas | 15 mg die si ClCr 15–49 mL/min | | Édoxaban | 60 mg PO die | 30 mg die si ClCr 15–50 mL/min, poids ≤ 60 kg ou inhibiteur puissant de la P-gp | | Dabigatran | 150 mg PO bid | 110 mg bid si âge ≥ 80 ans ou risque hémorragique élevé ; contre-indiqué si ClCr < 30 |
⚠️ Mis à jour (ELAN 2023, OPTIMAS 2024, méta-analyse CATALYST) : on débute l'AOD tôt, dans les 48 h pour un AVC léger ou modéré et vers les jours 3 à 5 (≤ 6–7) pour un AVC sévère, une fois la transformation hémorragique exclue. Le délai classique « 1-3-6-12 jours » est désuet. La prudence reste de mise en cas d'infarctus très étendu ou de transformation hémorragique.
Facteurs de risque
- TA < 130/80 à long terme ; IECA ou diurétique thiazidique en 1re intention.
- LDL < 1,8 mmol/L : statine, puis ézétimibe au besoin.
⚠️ Mis à jour (CSBPR 2020, essai TST) : la cible de LDL passe de < 2,0 à < 1,8 mmol/L.
- Diabète : HbA1c ≤ 7 % en général.
- Arrêt tabagique (counseling plus TRN, varénicline ou bupropion).
- Alimentation de type méditerranéen, sodium ≤ 2000 mg/j.
- Activité physique : 150 min/sem.
- Alcool : au plus 10 consommations/sem chez la femme et 15 chez l'homme.
- Dépister l'apnée du sommeil.
- Éviter les œstrogènes.
💡 Rentabilité (notes UdeM) : opérer une sténose symptomatique (NNT 5 si < 2 sem.) et anticoaguler une FA (NNT 12/an) sont les deux interventions les plus rentables. On cible le traitement selon l'étiologie : une lacune appelle surtout le contrôle de la TA, du diabète et des lipides ; une embolie impose de chercher la FA.
Thrombolyse IV : à l'urgence (résumé)
- En SRV : aucune thrombolyse ; 911, transfert vers un centre AVC. Ne pas baisser la TA à la clinique.
- Transmettre l'heure « vu normal » et les éléments qui contre-indiquent la lyse : anticoagulant (molécule, heure de la dernière dose), AVC, TCC ou chirurgie récents, saignement actif.
À l'urgence / à l'hôpital (résumé)
- Lyse d'un déficit invalidant < 4,5 h, quel que soit le NIHSS (tenecteplase ou altéplase) ; entre 4,5 et 9 h ou au réveil, selon l'imagerie avancée. Déficit léger non invalidant : DAPT plutôt que la lyse (CSBPR 2022 ; AHA/ASA 2026).
- Cibles de TA gérées à l'hôpital (< 185/110 avant la lyse, ≤ 180/105 après ; sans reperfusion, traiter seulement si > 220/120).
- Après la lyse : aucun antithrombotique pendant 24 h ; TDM de contrôle avant l'antiplaquettaire.
Thrombectomie (EVT) : au centre EVT (résumé)
À l'urgence / à l'hôpital (résumé)
- Occlusion ACI, M1 ou basilaire < 24 h : transfert immédiat vers un centre EVT, après la lyse si admissible (sans attendre sa réponse).
- Indications élargies (AHA/ASA 2026) aux gros noyaux ischémiques et aux occlusions basilaires.
AVC hémorragique (HIC) : à l'urgence (résumé)
- Patient anticoagulé : 911 ; noter la molécule et l'heure de la dernière dose.
À l'urgence / à l'hôpital (résumé)
- Renversement immédiat de l'anticoagulation ; PAS visée autour de 140 (130–150) ; neurochirurgie si hémorragie cérébelleuse > 3 cm, hydrocéphalie ou engagement.
- HSA ou TVC : voir les fiches dédiées ; une TVC s'anticoagule même si elle est hémorragique.
ICT et AVC mineur
- L'ICT est un diagnostic tissulaire : un déficit transitoire sans infarctus à l'IRM de diffusion. Un infarctus présent à l'IRM signe un AVC mineur, à risque plus élevé.
- Le score ABCD2 (âge ≥ 60, TA ≥ 140/90, faiblesse unilatérale 2 pts ou langage 1 pt, durée ≥ 60 min 2 pts ou 10–59 min 1 pt, diabète) ne sert plus au triage. On se fonde sur le délai et le type de symptômes.
- Le risque augmente avec une ICT récidivante dans les 30 jours (« crescendo »), un infarctus à l'IRM, une sténose carotidienne ou intracrânienne, ou une FA.
- Les critères d'exclusion du corridor ICT (notes UdeM) : vertige isolé, faiblesse généralisée, épisodes < 30 s ou plus de 20 épisodes stéréotypés.
Pièges et perles
- Glycémie avant tout : l'hypoglycémie imite parfaitement un AVC.
- Un déficit fluctuant ou « en escalier » peut signer une sténose critique ou une occlusion basilaire : il faut toujours une angio-TDM.
- L'AAS seule ne protège pas d'une FA. Un patient en FA qui fait un AVC sous AAS doit recevoir un AOD.
- Aucune double antiplaquettaire au-delà de 21–30 jours sans indication (endoprothèse, sténose intracrânienne) : le saignement l'emporte.
- Pas d'héparine IV « de principe » dans l'AVC aigu, sauf dissection ou TVC selon l'avis du neurologue.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-005 : Accueil clinique : suspicion d’AIT en phase subaiguë (2022)
- Symptômes depuis plus de 48 h et moins de 30 jours ; moins de 48 h, déficit persistant ou altération de l’état de conscience : urgence ; plus de 30 jours : neurologie externe.
- Bilan (FSC, électrolytes, créatinine, CK, AST, ALT, glycémie, HbA1c, lipides, troponine, coagulation), ECG, Holter, TDM cérébrale sans contraste, Doppler carotidien (ou angio-TDM).
- Double antiplaquettaire prescrit par le référent : AAS 325 mg puis 80 mg die × 21 jours + clopidogrel 300 mg puis 75 mg die (sauf warfarine) ; neurologie selon la stratification du risque.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-005. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-005 : Accueil clinique : suspicion d’AIT en phase subaiguë (2022)
- Symptômes depuis plus de 48 h et moins de 30 jours ; moins de 48 h, déficit persistant ou altération de l’état de conscience : urgence ; plus de 30 jours : neurologie externe.
- Bilan (FSC, électrolytes, créatinine, CK, AST, ALT, glycémie, HbA1c, lipides, troponine, coagulation), ECG, Holter, TDM cérébrale sans contraste, Doppler carotidien (ou angio-TDM).
- Double antiplaquettaire prescrit par le référent : AAS 325 mg puis 80 mg die × 21 jours + clopidogrel 300 mg puis 75 mg die (sauf warfarine) ; neurologie selon la stratification du risque.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-005. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- HY-OC-AM-005 — Accueil clinique : suspicion d’AIT en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- HY-OC-AM-005 — Accueil clinique : suspicion d’AIT en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Acute Stroke Management, 7th ed. update (Cœur + AVC / CJNS, 2022-2024)
- CSBPR — Antiplaquettaires dans l'AVC ischémique et l'ICT (Cœur + AVC, 2020)
- Tenecteplase for thrombolysis of acute ischemic stroke (CMAJ, 2026)
- Updated stroke guideline signals shift in early management (Patient Care, 2026 — AHA/ASA 2026)
- New AHA/ASA stroke guideline: practical impact (Endovascular Today, 2026)
- New data on DOAC initiation after stroke in AF — OPTIMAS, CATALYST (The Hospitalist, 2024)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Recommandations canadiennes (tableaux de TA et de thrombolyse), FMOQ « AVC » (Labrie, 2020), « L'ICT et l'AVC en évolution » (UdeM), algorithme ACLS AVC, Toronto Notes (neurologie).