Dr H. SRVEn bref : Toute ulcération ou plaque buccale persistant plus de 2 à 3 semaines sans cause évidente doit être biopsiée ou référée, pour exclure un cancer. La candidose buccale se traite d'abord par nystatine × 14 j (protocole INESSS). La dysfonction de l'ATM est presque toujours bénigne : éducation, diète molle, chaleur, AINS courts, gouttière. La glossodynie (stomatopyrose) est un diagnostic d'exclusion : sensation de brûlure constante, soulagée par l'alimentation.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Ulcère induré ou indolore depuis plus de 3 semaines, ou plaque rouge ou blanche non détachable : consultation rapide en ORL (biopsie).
- Trismus, engourdissement, mobilité dentaire inexpliquée ou adénopathie cervicale dure, surtout chez un fumeur ou buveur : consultation rapide en ORL.
- Infection dentaire avec œdème du plancher buccal (angine de Ludwig), extension au cou, trismus, dysphagie ou atteinte respiratoire : urgence.
- Claudication de la mâchoire après 50 ans, céphalée temporale ou trouble visuel (artérite temporale) : urgence si atteinte visuelle, sinon évaluation le jour même.
- Candidose avec dysphagie ou douleur rétrosternale (atteinte œsophagienne), fièvre ou lésion unilatérale non détachable : consultation rapide.
📨 Référer : CRDS ORL · CRDS ophtalmologie (adulte et enfant) (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Lésions buccales fréquentes
| Lésion | Indices | Conduite |
|---|---|---|
| Aphtes | Ulcères ronds, douloureux, à fond jaunâtre, sur la muqueuse non kératinisée ; guérison en 7 à 14 j | Anesthésique topique (lidocaïne visqueuse 2 %, benzocaïne) jusqu'à QID, protecteur (Orabase), analgésique PO, dexaméthasone en rince-bouche si sévère. Éviter les dentifrices au laurylsulfate de sodium |
| Aphtes récidivants ou sévères | Plus de 3 à 6 épisodes par an, ulcères géants | FSC, fer, B12, folates ; chercher une maladie cœliaque, une MII, un Behçet ou le VIH |
| Candidose | Plaques blanches détachables, érythème, perlèche ; prothèses, corticostéroïdes inhalés, antibiotiques, immunosuppression | Voir plus bas |
| Herpès labial ou gingivostomatite | Vésicules groupées | Valacyclovir 2 g BID × 1 j dès le prodrome (récurrence) |
| Lichen plan buccal | Stries blanches réticulées, bilatérales, parfois érosives | Corticostéroïde topique ; suivi, car le risque de transformation est faible |
| Leucoplasie, érythroplasie | Plaque blanche ou rouge non détachable ; tabac, alcool | Biopsie, référer en ORL ou en médecine buccale |
⚠️ Signes d'alarme : ulcère induré ou indolore depuis plus de 3 semaines, lésion rouge ou blanche non détachable, mobilité dentaire inexpliquée, engourdissement, trismus, adénopathie cervicale dure, odynophagie persistante. Chez un fumeur ou un buveur, il faut une référence rapide (voir la fiche Masse cervicale et cancers ORL).
Candidose buccale (protocole national INESSS)
- Nystatine 100 000 U/mL, 5 mL en rince-bouche QID pendant au moins 2 min, puis cracher ou avaler, × 14 j. Retirer et traiter la prothèse.
- Fluconazole si la nystatine est impossible, pendant 7 à 14 j :
| Fonction rénale (ClCr) | Dose |
|---|---|
| > 50 mL/min | 200 mg PO die |
| 21–50 mL/min | 100 mg PO die |
| 11–20 mL/min | 50 mg PO die |
| Hémodialyse | 200 mg après chaque séance |
- Fluconazole : attention aux interactions (warfarine, statines, QT).
- Réévaluer si :
- Les symptômes s'aggravent à 7 j ou persistent à la fin du traitement.
- Une dysphagie ou une douleur rétrosternale apparaît (candidose œsophagienne).
- Il y a de la fièvre, une lésion unilatérale ou non détachable.
- La candidose récidive en moins d'un mois.
- Rinçage de la bouche après chaque inhalation de corticostéroïde.
Douleur bucco-dentaire
- Éliminer la source : il faut une consultation dentaire, la vraie solution d'un abcès ou d'une carie.
- Analgésie :
- Acétaminophène pour une douleur faible ou chez la personne âgée.
- AINS pour une douleur modérée à intense ; l'association ibuprofène-acétaminophène est très efficace.
- Éviter les opioïdes, sauf exception de courte durée.
- Antibiotique seulement en cas de cellulite ou d'atteinte systémique : amoxicilline 500 mg PO TID, ou clindamycine si allergie.
- Urgence si l'infection s'étend au plancher buccal (angine de Ludwig) ou au cou, ou s'il y a un trismus ou une dysphagie.
Dysfonction de l'articulation temporomandibulaire (ATM)
- Tableau : douleur pré-auriculaire ou massétérine augmentée par la mastication, claquements, limitation ou déviation de l'ouverture. Souvent associée au bruxisme et au stress.
- Diagnostic différentiel :
- Otite, carie ou abcès dentaire, névralgie du trijumeau, parotidite.
- Artérite temporale : claudication de la mâchoire après 50 ans, VS ou CRP à doser.
- Arthrite (PR), luxation.
- Traitement conservateur, efficace dans plus de 80 % des cas :
- Éducation, diète molle, éviter la gomme et l'ouverture extrême.
- Chaleur ou glace, exercices et physiothérapie.
- AINS pendant 10 à 14 j.
- Gestion du stress.
- Gouttière occlusale nocturne (dentiste).
- Amitriptyline à faible dose si la douleur est chronique.
- Référer (dentiste, chirurgie maxillo-faciale) en cas de blocage articulaire, d'échec après 3 mois ou de malocclusion nouvelle.
Glossodynie (syndrome de la bouche brûlante)
- Tableau : brûlure bilatérale de la langue ou de la bouche, quotidienne, présente depuis plus de 3 mois, avec une muqueuse normale. Elle touche surtout la femme ménopausée. Souvent associée à une dysgueusie et à une bouche sèche. Elle est typiquement soulagée par la nourriture et s'aggrave en fin de journée.
- Exclure les causes secondaires avant de poser le diagnostic :
| Cause | Examen |
|---|---|
| Carences en fer, B12, folates, zinc | FSC, ferritine, B12, folates |
| Diabète, hypothyroïdie | Glycémie ou HbA1c, TSH |
| Candidose, lichen plan | Examen, essai d'antifongique |
| Xérostomie (Sjögren, médicaments anticholinergiques) | Questionnaire, revue de la médication |
| Médicaments (IECA), RGO, allergie de contact, prothèse irritante, parafonctions | Revue de la médication, dentiste |
- Traitement :
- Rassurer, cesser les irritants (tabac, alcool, rince-bouche alcoolisé, aliments épicés), hydrater.
- Clonazépam topique : sucer 0,5–1 mg pendant 3 min puis cracher, die–TID. C'est l'option la mieux appuyée.
- Acide alpha-lipoïque.
- Gabapentine, ou amitriptyline ou nortriptyline à faible dose.
- Thérapie cognitivo-comportementale.
- Évolution : chronique, avec une rémission spontanée partielle chez environ un tiers des patients.
Références
- Protocole médical national : Candidose buccale chez l'adulte (INESSS, 2020)
- Fiche « Douleur buccodentaire » et prise en charge des aphtes (guide de pharmacothérapie conservé dans les notes de Dr H.).
- Dysfonction de l'ATM et syndrome de la bouche brûlante : synthèse de la littérature générale (UpToDate, revues). Non vérifiée en ligne dans des lignes directrices canadiennes ; doses du clonazépam topique et de l'acide alpha-lipoïque à confirmer.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : lésions buccales, ATM, glossodynie (PDF non transcrits).