Diarrhée chronique et malabsorption

• > 4 semaines de selles Bristol 5–7 avec fréquence accrue. Le poids des selles n'est plus un critère.
• Préciser urgence et incontinence (souvent confondues avec une diarrhée), selles nocturnes, sang, huile ou aliments non digérés.

• Trou osmotique fécal = 290 − 2 × (Na fécal + K fécal).

Médicaments : le piège fréquent

• Cause fréquente et sous-estimée : de très nombreuses molécules sont en cause, en particulier antibiotiques et AINS. Ne pas oublier les produits naturels, vitamines (C) et suppléments de magnésium.
• Peut survenir dès les premières prises ou après des mois (metformine, olmésartan, méthotrexate).

💡 Chez la personne âgée (polypharmacie, métabolisme réduit), les effets digestifs des médicaments sont plus fréquents. Toujours faire une révision médicamenteuse complète.

Anamnèse et examen

• Début (brutal : infectieux ; graduel : le reste), continu ou intermittent, nocturne, sang, huile, gaz et ballonnements, douleur, perte de poids.
• Voyages, eau non traitée, immunosuppression, VIH, chirurgie, radiothérapie, alcool (la pancréatite chronique prend 10–20 ans), antécédents familiaux (MII, cœliaque, cancer colorectal), diabète de type 1 (cœliaque plus fréquente).
• Signes extradigestifs : arthrite, uvéite, érythème noueux, dermatite herpétiforme, flushing, goitre, adénopathies.
• Examen : volémie, état nutritionnel, masse, hépatomégalie, ascite, examen anorectal (tonus sphinctérien, fistules).

Signes d'alarme (orientation rapide, coloscopie)

• Âge > 45–50 ans au début, perte de poids, rectorragies, anémie ferriprive, symptômes nocturnes, antécédent familial de cancer colorectal ou de MII, fièvre, calprotectine élevée.

Bilan par étapes

⚠️ Mis à jour (BSG, 2018) : seuils de calprotectine fécale : < 50 µg/g oriente vers une cause fonctionnelle ; > 250 µg/g évoque une inflammation active ; 50–249 µg/g est indéterminé (répéter ou explorer). Les tests respiratoires au glucose ou au lactulose ne sont plus recommandés pour diagnostiquer le SIBO : on préfère un essai empirique d'antibiotique si la probabilité est élevée. L'élastase fécale peut être faussement basse dans les selles liquides. Giardia : l'ELISA fécal (sensibilité ≈ 92 %, spécificité ≈ 98 %) surpasse l'examen parasitologique. Colite microscopique : biopsies du côlon droit et gauche.

Signes de malabsorption

💡 Perles de malabsorption : les selles peuvent paraître normales malgré la stéatorrhée. La douleur abdominale est inhabituelle, sauf dans la pancréatite chronique, le Crohn et la pseudo-obstruction. Des gouttelettes d'huile qui se séparent des selles et figent en refroidissant orientent fortement vers une insuffisance pancréatique.

⚠️ Mis à jour (Rome IV, 2016) : le SII se définit par une douleur abdominale récurrente ≥ 1 jour/semaine en moyenne depuis 3 mois (début ≥ 6 mois), associée à ≥ 2 de : relation avec la défécation, changement de fréquence, changement de forme des selles. La notion d'« inconfort » des critères de Rome III (notes de Dr H.) est retirée.

Maladie cœliaque

• Doser l'anti-tTG IgA avec les IgA totales pendant que le patient mange encore du gluten ; si déficit en IgA : anti-tTG ou anti-DGP IgG. Confirmer par biopsies duodénales multiples à la gastroscopie. Déficit en IgA : tests IgG (BSG).
• Évoquer devant : anémie ferriprive inexpliquée, transaminases légèrement élevées, ostéoporose précoce, dermatite herpétiforme, diabète de type 1, thyroïdite auto-immune, antécédent familial.
• Aliments à éviter : blé (y compris épeautre, kamut), orge, seigle, triticale. Permis : riz, maïs, soya, pomme de terre, quinoa, sarrasin, millet.

⚠️ Mis à jour (Santé Canada, 2015) : l'avoine pure non contaminée est tolérée par la majorité des cœliaques (quantités modérées ; études chez l'adulte ≈ 40–100 g/j sans effet nocif ; Santé Canada ne fixe plus de limite quotidienne, les anciennes valeurs de 2007 — 50–70 g/j adulte, 20–25 g/j enfant — étant remplacées ; suivi médical, surtout chez l'enfant). Quelques patients restent intolérants. La perle « BROW » (Barley, Rye, Oats, Wheat) visait l'avoine ordinaire, souvent contaminée par le blé.

flowchart TD
  A["Diarrhée > 4 semaines<br/>Exclure incontinence fécale"] --> B["Anamnèse, examen,<br/>révision des médicaments"]
  B --> C["Bilan 1re ligne<br/>FSC, ferritine, TSH, CRP, albumine,<br/>anti-tTG IgA + IgA, lytes<br/>calprotectine, C. difficile, Giardia"]
  C --> D["Cause trouvée ?"]
  D -->|"Oui"| E["Traiter la cause<br/>cesser le médicament"]
  D -->|"Non"| F["Signes d'alarme, calprotectine > 50 µg/g,<br/>âge > 45 ans ou anomalies au bilan ?"]
  F -->|"Oui"| G["2e ligne : coloscopie avec biopsies<br/>gastroscopie avec biopsies duodénales<br/>TDM ; orienter en gastro"]
  F -->|"Non, < 40-45 ans,<br/>tableau de SII"| H["Diagnostic positif de SII-D<br/>ou diarrhée fonctionnelle<br/>Traitement et réévaluation"]
  G --> I["Toujours négatif ?"]
  H --> I
  I --> J["3e ligne : élastase fécale,<br/>essai de cholestyramine,<br/>essai antibiotique si SIBO probable,<br/>peptides si diarrhée sécrétoire"]

• La colite microscopique donne une muqueuse normale à la coloscopie : demander des biopsies étagées.
• Olmésartan : entéropathie sévère de type cœliaque, sérologie négative ; réversible à l'arrêt.
• Après une cholécystectomie ou une résection iléale courte, la diarrhée répond souvent spectaculairement à la cholestyramine.
• Une diarrhée « chronique » chez la personne âgée peut être un fécalome avec débordement.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• DIR-PCI-002 — Directive : pratiques de base et précautions additionnelles (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-07 ; document public)
• DIR-PCI-002 — Directive : pratiques de base et précautions additionnelles (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-07 ; document public)
• GPR-IF-001 — Guide de pratique : infection à Clostridioides difficile (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026 ; document public)
• Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018;67(8):1380-1399. doi:10.1136/gutjnl-2017-315909 — https://gut.bmj.com/content/67/8/1380
• American Gastroenterological Association. Medical Management of Microscopic Colitis (AGA Institute guideline, 2016 ; Nguyen GC et al., Gastroenterology 2016;150:242-246) — résumé Guideline Central : https://www.guidelinecentral.com/guideline/9523/
• Haute Autorité de Santé. CORTIMENT 9 mg (budésonide) — induction de la rémission dans la colite microscopique active, avis de la Commission de la transparence, 2021 (durée d'induction 8 semaines) — https://www.has-sante.fr/jcms/p_3294127/fr/cortiment-9-mg-budesonide-traitement-d-induction-d-une-remission-chez-des-patients-souffrant-d-une-colite-microscopique-active
• AGA Clinical Practice Update on Exocrine Pancreatic Insufficiency (Gastroenterology, 2023) — résumé MDedge/The Hospitalist, 10 nov. 2023 : https://blogs.the-hospitalist.org/content/aga-aims-increase-awareness-exocrine-pancreatic-insufficiency
• Santé Canada. La maladie cœliaque et les allégations sans gluten au sujet de l'avoine non contaminée, mise à jour 2015-05-29 — https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/aliments-nutrition/participation-public-partenariats/consultation-maladie-ceoliaque-allegations-sans-gluten-sujet-avoine-non-contaminee/consultation.html
• Santé Canada. La maladie cœliaque — le lien au gluten, 2009 (céréales à éviter) — https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/aliments-nutrition/rapports-publications/salubrite-aliments/maladie-coeliaque-lien-gluten.html
• Hôpital Charles-Le Moyne. Guide d'utilisation des antibiotiques, 7e édition, mai 2023 — section C. difficile (mesures générales).
• Marie C, Petri WA Jr. Giardiasis. Manuel Merck, édition professionnelle, révision mai 2024 (métronidazole 5–7 j, tinidazole en dose unique).