Douleur thoracique et SCA

⚠️ Une douleur reproduite à la palpation ou soulagée par la nitroglycérine ou un antiacide n'exclut pas un SCA. La femme, le diabétique et la personne âgée se présentent souvent avec dyspnée, fatigue ou épigastralgie.

• ECG ≤ 10 min, à répéter q15–30 min si la douleur persiste. Ajouter V7–V9 (postérieur) et V4R (VD) selon le contexte.
• TA aux deux bras, pouls, auscultation (souffle, frottement, crépitants), signes d'IC.
• Troponine hs à 0 h, puis à 1–3 h selon l'algorithme local. FSC, électrolytes, créatinine, glycémie, bilan lipidique, radiographie pulmonaire.
• Échographie au chevet si instabilité : épanchement péricardique, VD dilaté, akinésie segmentaire, aorte.

Score HEART (douleur thoracique à l'urgence)

• 0–3 : MACE à 6 semaines 1,7 % → congé possible avec suivi.
• 4–6 : 16,6 % → observation, investigation.
• 7–10 : 50,1 % → stratégie invasive précoce.
• Validation prospective : 2 388 patients à l'urgence (Backus 2013). Le HEART ne s'applique pas au sus-décalage ST ni à l'instabilité.

💡 Les critères classiques de STEMI ne détectent pas toutes les occlusions coronaires aiguës : sensibilité de 36–41 % contre 80–86 % pour une lecture fondée sur les signes d'IMO ; les IMO sans critère de STEMI ont une taille d'infarctus et une mortalité semblables, mais une coronarographie plus tardive (Meyers 2021). On pense en IMO / non-IMO plutôt qu'en STEMI / NSTEMI.

• Équivalents d'IMO à transférer comme un STEMI :
  • BBG, BBD ou rythme électro-entraîné avec forte suspicion d'ischémie : prise en charge comme un STEMI (ESC 2023) ; critères de Sgarbossa (modifiés) pour le BBG et l'électro-entraînement.
  • Infarctus postérieur : sous-décalage V1–V3 avec R dominante ; sus-décalage V7–V9 (très évocateur d'occlusion, ESC 2023).
  • Infarctus du VD : sus-décalage V3R–V4R.
  • Ondes T hyperaiguës, De Winter (sous-décalage ascendant du J avec T géantes en précordiales).
  • Sus-décalage en aVR et/ou V1 avec sous-décalage ≥ 1 mm dans ≥ 6 dérivations : ischémie multivasculaire ou atteinte du tronc commun (ESC 2023) ; haut risque, discuter d'emblée avec l'hémodynamie.
• Wellens (T biphasiques ou profondément inversées V2–V3 sans douleur) : sténose critique de l'IVA ; pas d'épreuve d'effort, coronarographie.

Sus-décalage ST non ischémique (mnémonique ELEVATION)

• Lésion myocardique = troponine > 99e percentile (seuils propres à chaque trousse, souvent au sexe : utiliser ceux du laboratoire local) ; aiguë si hausse ou baisse, chronique si stable (variation ≤ 20 %).
• Infarctus = lésion aiguë + évidence d'ischémie (symptômes, ECG, anomalie segmentaire, thrombus).
• À l'urgence : algorithmes 0 h/1 h ou 0 h/2 h (ESC 2023) selon le protocole local.

• Infarctus type 1 (rupture de plaque, SCA) : antithrombotiques, coronarographie (fiche ACLS – SCA).
• Infarctus type 2 (offre/demande : anémie, tachyarythmie, sepsis, hypotension, HTA sévère, hypoxémie) : corriger la cause ; pas d'anticoagulation de routine ; investiguer la MCAS à distance.
• Lésion aiguë non ischémique : myocardite, Takotsubo, EP, IC aiguë, sepsis, contusion, AVC/HSA, rhabdomyolyse, etc. : traiter la cause.
• Lésion chronique (stable) : IRC, HVG, IC chronique, amyloïdose, valvulopathie aortique : marqueur pronostique.

Personne âgée (perles de Dr H.)

• ≥ 70 ans sans infarctus : 51 % ont une hs-cTnT > 99e percentile (Reiter 2011) : la cinétique prime (variation > 20 % requise si la valeur initiale est élevée).
• Chute, séjour au sol, rhabdomyolyse peuvent élever la troponine ; même non coronarienne, elle est de mauvais pronostic.

• Traitement immédiat et stratégie invasive : voir « ACLS – syndrome coronarien aigu ».
• Transmettre à l'urgence toute contre-indication à la fibrinolyse connue : HIC antérieure, AVC récent, lésion du SNC, trauma, chirurgie, TCC ou hémorragie digestive < 1 mois, trouble hémorragique, dissection aortique suspectée.
• Après l'infarctus : échographie chez tous ; coronarographie si haut risque, sinon épreuve non invasive.

💡 Oxygène seulement si SpO2 < 90 % ; morphine seulement si douleur réfractaire aux nitrates.

• < 48 h (surtout à l'hôpital) : arythmies, BAV (IM inférieur), choc cardiogénique, IC.
• Ruptures (1–7 j, jusqu'à 14 j) : paroi libre (tamponnade, DEM), pilier (IM aiguë : nouveau souffle, OAP brutal), septale (souffle holosystolique, choc) : 911, chirurgie urgente.
• Angine post-infarctus, réinfarctus (toute période) : urgence (coronarographie).
• Thrombus apical, embolie (1–3 sem ; IM antérieur étendu, anévrisme) : anticoagulation.
• Péricardite précoce (1–7 j) : AAS ; éviter les AINS non aspiriniques. Dressler (2–8 sem ; fièvre, péricardite, épanchement) : AAS, colchicine.
• Anévrisme du VG (semaines ; sus-ST persistant) : risque d'IC, de thrombus, d'arythmies.

• Score de Duke (tapis roulant) = durée d'effort (min) − 5 × déviation ST maximale (mm) − 4 × indice d'angine (0 aucune, 1 non limitante, 2 limitante). ≥ +5 : faible risque (survie à 4 ans 99 %, mortalité ≈ 0,25 %/an) ; −10 à +4 : intermédiaire ; < −10 : élevé (survie à 4 ans 79 %, mortalité ≈ 5 %/an) (Mark 1991).

• Prévention secondaire, DAPT, statine, réadaptation : voir « ACLS – syndrome coronarien aigu ».
• Conduite automobile (véhicule privé, SCC) : 48 h après une ICP pour NSTEMI avec dommage VG mineur ou angine instable ; 7 jours après le congé sans ICP ; 1 mois après le congé si STEMI ou NSTEMI avec dommage VG important. Conduite commerciale : 7 jours, 30 jours et 3 mois respectivement. Voir la fiche « Conduite automobile ».
• Consignes : nitroglycérine SL PRN, retour si douleur > 5 min malgré nitro, mesures anti-reflux si cause digestive.

• Femmes : les SCA à coronaires non obstructives (MINOCA, dysfonction microvasculaire, dissection coronaire spontanée) sont plus fréquents. Elles sont moins souvent cathétérisées et sous-traitées (AAS, statine, bêtabloquant, IECA), avec un pronostic comparable aux hommes.
• La troponine d'un patient en IRC est souvent chroniquement élevée : seule la cinétique permet de conclure.
• Dissection aortique : l'anticoagulation et la fibrinolyse sont catastrophiques. Y penser devant une douleur dorsale, un écart de TA ou un déficit neurologique.
• L'infarctus du VD (inférieur + V4R) : pas de nitro, remplissage prudent si hypotension.

⚠️ Mis à jour (ESC 2023 ; ACC/AHA 2025) : le SCA se classe désormais en STEMI et NSTE-ACS, avec un algorithme troponine hs 0 h/1 h (ou 0 h/2 h). L'oxygène de routine est abandonné (seulement si SpO2 < 90 %), et le ticagrélor ou le prasugrel sont préférés au clopidogrel en cas d'ICP (ACC/AHA 2025). NSTE-ACS à risque intermédiaire ou élevé : stratégie invasive durant l'hospitalisation ; haut risque (IM confirmé, GRACE > 140, changements ST-T dynamiques) : < 24 h (ESC 2023). Les anciens algorithmes de vos notes (enzymes en série, épreuve d'effort avant le congé chez tous, BB IV systématique, GP IIb/IIIa d'emblée) sont désuets.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• HY-OC-AM-001 — Accueil clinique : suspicion d’angine stable ou de DRS d’origine cardiaque en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
• Byrne RA et coll. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. academic.oup.com
• Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M et coll. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2025;85(22):2135-2237. Résumés consultés : Guideline-at-a-Glance (Kumbhani, JACC 2025;85:2128-34) ; AHA — Top Things to Know
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et coll. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40(3):237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy462. academic.oup.com
• Backus BE, Six AJ, Kelder JC et coll. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 2013;168:2153-8. PMID 23465250. PDF
• Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T et coll. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2011. PMID 21362702. Résumé (UKE)
• Amsterdam EA, Wenger NK et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (résumé, American Family Physician, 2015) : AAS 162–325 mg à croquer, nitroglycérine S/L q5 min × 3. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0715/p151.html
• American Red Cross. ALS Reference Card — Adult Acute Coronary Syndromes (2025) : morphine IV si douleur réfractaire aux nitrates. https://guidelines.redcross.org/wp-content/uploads/2025/12/ALS-Code-Cards-ADULT-ACUTE-CORONARY-SYNDROMES-FINAL-PRINT.pdf
• Scottish Ambulance Service. Clinical Guideline CG008 — Acute Coronary Syndromes, v2 (2022 ; fondé sur ESC 2017) : oxygène si SpO2 < 90 %, contre-indications à la fibrinolyse. emrsscotland.org
• Meyers HP, Bracey A, Lee D et coll. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021;33:100767. doi:10.1016/j.ijcha.2021.100767. Résumé (DOAJ)
• Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr et coll. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325(12):849-53. PMID 1875969. Résumé (QxMD)
• Société canadienne de cardiologie. Assessment of the cardiac patient for fitness to drive and fly (conférence de consensus 2003) — chapitre 1 : Driving: Coronary Heart Disease. ccs.ca
• Fiches « ACLS – syndrome coronarien aigu » et « Conduite automobile » du Carnet.
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : élévation des troponines à l'hôpital, score HEART, complications de l'IM, épreuves de stress, maladie cardiaque chez la femme.