Dr H. SRVEn bref : Devant toute FA, on se pose trois questions. 1) Le patient est-il instable ? Si oui : cardioversion électrique synchronisée. 2) Faut-il anticoaguler ? On applique l'algorithme CHADS-65 (CCS) et on donne un AOD de préférence à la warfarine. 3) Contrôle de la fréquence ou du rythme ? Le contrôle précoce du rythme est favorisé chez le patient symptomatique ou dont la FA est récente. Il faut toujours chercher un déclencheur : sepsis, hypovolémie, hyperthyroïdie, alcool, EP, période postopératoire, apnée du sommeil.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Instabilité : hypotension, ischémie, OAP, altération de l'état de conscience.
- QRS larges et irréguliers : FA préexcitée (WPW), pas de bloqueur du nœud AV.
- Syncope, douleur thoracique, palpitations à l'effort, cardiopathie structurale, mort subite familiale.
- FC ≈ 150 régulière : flutter 2:1.
✅ À faire maintenant
- ECG 12 dérivations : rythme, préexcitation, ischémie, QT.
- Chercher le déclencheur : sepsis, hypovolémie, EP, hyperthyroïdie, alcool, postopératoire.
- FSC, électrolytes (K, Mg), créatinine (ClCr Cockcroft-Gault), TSH, bilan hépatique, INR ; troponine si indiqué.
- Échocardiographie ; préciser le début (< 12 h, 12–48 h, ≥ 48 h).
- Anticoagulation selon CHADS-65.
💊 Premières ordonnances
- Instable : cardioversion synchronisée 120–200 J biphasique.
- 🚑 Urgence plutôt que SRV si : FC ≤ 50 ou ≥ 110, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, douleur thoracique, IC, syncope, altération de l'état de conscience, FA préexcitée ou besoin de cardioversion (ambulance si instable). Sinon : métoprolol 12,5–100 mg PO bid.
- Diltiazem CD 120–360 mg PO die (contre-indiqué si FEVG < 40 %).
- Cardioversion (procaïnamide IV ou électrique) ou WPW : urgence.
- AOD : apixaban 5 mg PO bid (2,5 mg bid si ≥ 2 critères) ou rivaroxaban 20 mg PO die au souper (15 mg die si ClCr 15–49).
- TSV : Valsalva modifiée si stable ; échec ou instabilité → urgence (adénosine IV), par ambulance si instable.
📞 Appeler / référer si
- Instabilité : patron, soins intensifs.
- WPW, cardiopathie structurale, drapeaux rouges de palpitations : cardiologie rapidement.
- Contrôle du rythme ou ablation : clinique de FA ou cardiologie.
📨 Référer : CRDS cardiologie adulte · CRDS chirurgie vasculaire (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #473 — Tachyarythmies à complexes fins
📘 Protocoles INESSS — Fibrillation auriculaire chez l'adulte (anticoagulation)
📞 Consulter CRDS — Cardiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Classification des arythmies (vue d'ensemble)
| Régulière | Irrégulière | |
|---|---|---|
| QRS fins (< 120 ms) | Tachycardie sinusale, tachycardie auriculaire, TRNAV, TRAV orthodromique, flutter (conduction fixe), tachycardie jonctionnelle | FA, flutter à conduction variable, tachycardie auriculaire multifocale, ESA fréquentes |
| QRS larges (≥ 120 ms) | TV monomorphe (jusqu'à preuve du contraire), TSV avec bloc de branche ou aberrance, TRAV antidromique | FA avec bloc de branche, FA préexcitée (WPW), TV polymorphe (torsades) |
- Bradyarythmies (< 50–60/min) : bradycardie sinusale, bloc ou arrêt sinusal, BAV 2e degré Mobitz II et 3e degré, rythme jonctionnel ou idioventriculaire. Algorithmes ACLS : voir la fiche « ACLS – tachycardie et bradycardie ».
Tachycardie sinusale : chercher la cause (ne pas la « traiter »)
- Douleur, anxiété, fièvre ou sepsis, hypovolémie ou choc, anémie, hypoxie, EP.
- IC décompensée, hyperthyroïdie, phéochromocytome, MPOC.
- Sevrage (alcool, benzodiazépines, bêtabloquant), stimulants ou médicaments (salbutamol, caféine).
FA : définitions
| Type | Durée |
|---|---|
| Paroxystique | Se termine spontanément ou avec intervention en ≤ 7 jours |
| Persistante | > 7 jours |
| Persistante de longue durée | > 12 mois |
| Permanente | Décision conjointe de cesser les tentatives de contrôle du rythme |
- Facteurs de risque : HTA, coronaropathie, IC, valvulopathie, alcool, obésité, SAHS, diabète, hyperthyroïdie, âge.
- Physiopathologie : la perte de la contraction auriculaire réduit le remplissage télédiastolique (↓ débit, décompensation de l'IC). La stase dans l'auricule gauche forme des thrombus qui causent l'AVC cardioembolique.
Évaluation initiale
- ECG 12 dérivations : confirmer le rythme ; chercher un flutter, une préexcitation (WPW), une ischémie, une HVG, le QT.
- Bilan :
- FSC, électrolytes (K, Mg), créatinine (ClCr pour l'AOD), TSH, bilan hépatique, INR ;
- troponine si la clinique le justifie ; glycémie, HbA1c, lipides.
- Échocardiographie (fonction VG, valves, taille de l'OG).
- RX pulmonaire si dyspnée. Dépistage du SAHS et de la consommation d'alcool.
Palpitations : approche
- Anamnèse et ECG : le plus souvent, ils suffisent à orienter le diagnostic.
| Indice clinique | Diagnostic probable |
|---|---|
| « Battement manqué » ou « gros battement » isolé | ESV, ESA (ectopie bénigne) |
| Début et fin abrupts, réguliers ; « frog sign » (pulsations cervicales) ; arrêt par manœuvre vagale | TSV paroxystique (TRNAV) |
| Irrégulières, après l'alcool ou un repas, polyurie ensuite | FA |
| À l'effort | Ischémie, TSV, FA, TV (cardiopathie) |
| Liées à l'émotion, avec paresthésies | Anxiété, panique (diagnostic d'exclusion) |
| Tremblements, intolérance à la chaleur, diarrhée | Hyperthyroïdie |
| Depuis l'enfance | TSV (voie accessoire) |
⚠️ Drapeaux rouges (arythmie maligne possible) : syncope ou présyncope, douleur thoracique, dyspnée, symptômes neurologiques, palpitations à l'effort, cardiopathie structurale ou coronarienne connue, ATCD familial de mort subite, ECG anormal (WPW, QT long, Brugada, BAV, onde Q). Dans ces cas : monitorage, écho et cardiologie rapidement.
- Sans drapeau rouge et ECG normal : FSC, TSH, électrolytes. Holter de 24–48 h si les symptômes sont quotidiens, sinon moniteur d'événements ou patch de 7 à 14 jours. Si tout est normal et les palpitations rares et bien tolérées : réassurance.
- TSV régulière stable :
- manœuvre de Valsalva modifiée (jambes levées) ;
- puis, si échec : urgence (adénosine IV), par ambulance si instable ;
Prise en charge : en clinique et à l'urgence (résumé)
⚠️ FA préexcitée (WPW) (QRS larges, irréguliers, morphologies variables) : pas de bloqueurs du nœud AV (bêtabloquant, diltiazem, digoxine, adénosine, amiodarone IV). Urgence par ambulance (cardioversion électrique ou procaïnamide).
Contrôle de la fréquence
| Médicament | Aigu | Entretien (PO) | Prudence |
|---|---|---|---|
| Métoprolol | Urgence (IV) | 12,5–100 mg PO bid | Bronchospasme, IC aiguë décompensée |
| Bisoprolol | — | 1,25–10 mg PO die | |
| Diltiazem | Urgence (IV) | Diltiazem CD 120–360 mg PO die | Contre-indiqué si FEVG < 40 % ; hypotension |
| Digoxine | Urgence (IV) | 0,0625–0,125 mg PO die | Insuffisance rénale, personne âgée, hypoK ; effet lent ; utile si IC ou hypotension |
- Cible : FC < 100–110/min au repos (contrôle « souple »). On vise plus bas si les symptômes persistent ou si une cardiomyopathie de tachycardie est suspectée.
Contrôle du rythme
À l'urgence (résumé) :
- FA récente et stable : orienter le jour même pour cardioversion pharmacologique (procaïnamide IV, protocole CAEP/Ottawa) ou électrique synchronisée (120–200 J biphasique ; flutter 50–100 J) sous sédation.
- Cardioversion sans anticoagulation préalable seulement si FA < 12 h sans AVC/ICT récent (ou 12–48 h et CHADS2 < 2) ; sinon ≥ 3 semaines d'anticoagulation ou ETO avant.
- Après toute cardioversion : 4 semaines d'anticoagulation (CCS), puis selon CHADS-65 : à vérifier au suivi.
- Contrôle du rythme à long terme :
- Précoce (< 1 an après le diagnostic, essai EAST-AFNET 4) : il réduit les événements cardiovasculaires. On le favorise chez le patient symptomatique ou atteint d'IC.
- Antiarythmiques selon la cardiopathie :
- cœur normal : flécaïnide ou propafénone (avec un bloqueur du nœud AV), sotalol, dronédarone ;
- IC ou FEVG basse : amiodarone ;
- coronaropathie : sotalol, dronédarone.
- Approche « pill-in-the-pocket » (flécaïnide) chez des patients choisis.
- Ablation par cathéter :
- FA : option de 1re intention chez des patients choisis et symptomatiques (CCS 2020), et chez ceux atteints d'IC à FEVG réduite (essai CASTLE-AF) ;
- flutter typique (isthme cavotricuspide) : ablation de 1re intention, taux de succès élevé et faible risque.
Prévention de l'AVC : algorithme CHADS-65 (CCS)
- Valvulopathie (sténose mitrale modérée à sévère, valve mécanique) : warfarine obligatoire (RNI 2–3 ; 2,5–3,5 pour certaines valves mécaniques). Les AOD sont contre-indiqués dans ces deux cas.
- Le flutter se gère comme la FA pour l'anticoagulation.
⚠️ Mis à jour (CCS/CHRS, 2020) : l'AAS seul n'est plus recommandé pour la prévention de l'AVC dans la FA. Le score de saignement (HAS-BLED) sert à corriger les facteurs modifiables (TA, AINS, alcool, antiplaquettaires inutiles), pas à refuser l'anticoagulation. L'ESC (2024) utilise désormais le CHA2DS2-VA (le sexe n'est plus compté). La CCS conserve CHADS-65.
💡 Risque annuel d'AVC selon le CHA2DS2-VASc : 1 point ≈ 1,3 % ; 2 ≈ 2,2 % ; 3 ≈ 3,2 % ; 4 ≈ 4 % ; 5 ≈ 6,7 % ; 6 ≈ 9,8 %. Perle de Dr H. : dire au patient « 4 % par année, c'est environ 40 % sur 10 ans » aide beaucoup l'adhésion.
Doses des AOD (FA)
| AOD | Dose standard | Dose réduite | À éviter |
|---|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg PO bid | 2,5 mg bid si ≥ 2 critères : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/L | ClCr < 15 (données limitées si < 25) |
| Rivaroxaban | 20 mg PO die avec le repas du soir | 15 mg die si ClCr 15–49 | ClCr < 15 |
| Dabigatran | 150 mg PO bid | 110 mg bid si âge ≥ 80 ans ou risque hémorragique élevé | ClCr < 30 |
| Édoxaban | 60 mg PO die | 30 mg die si ClCr 15–50, poids ≤ 60 kg ou inhibiteur puissant de la P-gp | ClCr < 15 |
| Warfarine | RNI cible 2–3 | — | Préférée si valve mécanique, sténose mitrale, interactions majeures |
- Calculer la ClCr (Cockcroft-Gault, poids réel). Recalculer au moins une fois par an, et plus souvent si le patient est âgé ou si sa fonction rénale est instable.
- Coronaropathie associée (SCA, ICP) : en général, AOD + clopidogrel pendant 6 à 12 mois, puis AOD seul. Limiter la trithérapie à la période périprocédurale ou à ≤ 30 jours. Voir avec la cardiologie.
- FA subclinique (détectée par stimulateur, épisodes ≥ 6 min mais < 24 h) : le bénéfice de l'anticoagulation est faible (essais ARTESIA, NOAH 2023). On discute au cas par cas (risque élevé, épisodes longs).
Suivi et congé
- AOD prescrit à la bonne dose (ClCr, âge, poids) et enseignement au patient. Prévoir la gestion périopératoire (voir la fiche « Anticoagulation périopératoire »).
- Facteurs de risque : TA, perte de poids, alcool (abstinence ou réduction marquée), SAHS, diabète, activité physique.
- Écho, TSH, et suivi en clinique de FA ou en cardiologie selon les symptômes. Holter pour vérifier le contrôle de la fréquence.
- FA secondaire (sepsis, chirurgie) : risque de récidive élevé. Suivi à long terme et réévaluation de l'anticoagulation.
Pièges et perles
- Ne pas « ralentir » une tachycardie compensatoire (sepsis, hypovolémie, EP) avec un bêtabloquant : traiter la cause (urgence).
- Une FA à environ 150/min, régulière : penser au flutter 2:1.
- Diltiazem et FEVG basse : risque de choc. Préférer un bêtabloquant prudent ou la digoxine ; IC décompensée → urgence.
- Chez la personne âgée qui chute : le risque de chute ne contre-indique pas l'AOD. Il faudrait environ 300 chutes par année pour que le risque dépasse le bénéfice.
- Interactions des AOD : inducteurs (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis) et inhibiteurs puissants de la CYP3A4/P-gp (azolés, ritonavir).
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-002 : Accueil clinique : suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë (2022)
- Symptômes depuis plus de 48 h et moins de 30 jours ; urgence si FC ≥ 110, signes d’insuffisance cardiaque (orthopnée, œdème, gain de poids rapide), présyncope ou syncope.
- ECG dans les 48 h ; bilan (FSC, créatinine, électrolytes, Mg, Ca, albumine, glycémie, HbA1c, TSH, coagulation ; β-hCG si 50 ans ou moins) ; radiographie pulmonaire ; échographie cardiaque dans l’année.
- Si la FA est confirmée, le référent décide de l’anticoagulation (vérifier le DSQ) ; consultation en priorité D.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-002. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-002 : Accueil clinique : suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë (2022)
- Symptômes depuis plus de 48 h et moins de 30 jours ; urgence si FC ≥ 110, signes d’insuffisance cardiaque (orthopnée, œdème, gain de poids rapide), présyncope ou syncope.
- ECG dans les 48 h ; bilan (FSC, créatinine, électrolytes, Mg, Ca, albumine, glycémie, HbA1c, TSH, coagulation ; β-hCG si 50 ans ou moins) ; radiographie pulmonaire ; échographie cardiaque dans l’année.
- Si la FA est confirmée, le référent décide de l’anticoagulation (vérifier le DSQ) ; consultation en priorité D.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-002. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- HY-OC-AM-002 — Accueil clinique : suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- HY-OC-AM-002 — Accueil clinique : suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- CCS/CHRS 2020 Comprehensive Guidelines for the Management of AF – Top 10 takeaways (Société canadienne de cardiologie, 2020)
- When guidelines conflict: managing atrial fibrillation in the ED – CCS vs CAEP (CanadiEM)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : guide de poche CCS 2021, guide ECG-FA (TopMU), schémas LearnTheHeart (CHA2DS2-VASc, ablation FA vs flutter, tachycardie sinusale), algorithmes de tachycardie et de bradycardie (UpToDate), articles sur les palpitations (Le Médecin du Québec, 2012 ; Nadeau, 2024).