Dr H. SRVEn bref : En SRV, une hémorragie digestive haute (méléna, hématémèse) ou basse importante → urgence ; ambulance (911) si instable : FC ≥ 120, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, syncope ou altération de l'état de conscience. À l'urgence : réanimation, transfusion restrictive (seuil Hb 70–80 g/L ; plus élevé si maladie cardiovasculaire), IPP IV, gastroscopie < 24 h (< 12 h si varices) et, chez le cirrhotique, octréotide + ceftriaxone. Saignement bas minime et stable : coloscopie non urgente.
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Saignement gastro-intestinal ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Hypotension, tachycardie, syncope, index de choc (FC/TAS) > 1.
- Hématémèse + méléna ; hématochézie massive instable (10–15 % source haute).
- Cirrhose : varices probables.
- Antécédent de chirurgie aortique : fistule aorto-entérique (angio-CT).
✅ À faire maintenant
- Sans retarder le transfert : FSC, INR, TCA, urée, créatinine, bilan hépatique.
- Revoir AAS, AINS, antiplaquettaires, anticoagulants.
- Glasgow-Blatchford (haut) ou Oakland (bas).
- Bas et instable : angio-CT et exclure une source haute.
💊 Premières ordonnances
- Transfuser selon une stratégie restrictive : seuil Hb 70–80 g/L (80 g/L selon le consensus international 2019 ; plus élevé si maladie CV ; varices : viser 70–80).
- À l'urgence : IPP IV, érythromycine avant la gastroscopie, transfusion ; cirrhose (varices) : octréotide + ceftriaxone IV → ambulance.
- Sous warfarine ou autre anticoagulant : le noter au transfert (renversement à l'urgence : CCP ± vitamine K IV).
📞 Appeler / référer si
- Gastro : gastroscopie < 24 h (< 12 h si varices) ; dès stabilisation si instable.
- Soins intensifs : instabilité, saignement actif, protection des voies aériennes.
- Radiologie d'intervention ou chirurgie : récidive, angio-CT positif.
- Congé possible : Glasgow-Blatchford 0–1, Oakland ≤ 8.
📨 Référer : CRDS gastroentérologie · CRDS chirurgie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Gastroentérologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Évaluation initiale
- Instabilité : hypotension, tachycardie, orthostatisme, index de choc (FC/TAS) > 1, syncope.
- Hématémèse + méléna = saignement haut brisk. Hématochézie massive avec instabilité : 10–15 % ont une source haute.
- Laboratoire : FSC, INR, TCA, urée et créatinine (urée/créatinine élevée oriente vers une source haute), bilan hépatique, lactate, groupe et réserve (ou compatibilité croisée).
- Revoir : AAS, AINS, antiplaquettaires, anticoagulants, ISRS, alcool, cirrhose connue, chirurgie aortique (fistule aorto-entérique).
Stratification du risque
| Score | Usage | Seuil utile |
|---|---|---|
| Glasgow-Blatchford (haut) | Avant l'endoscopie | 0–1 : congé possible avec gastroscopie externe |
| Rockall | Après l'endoscopie | Pronostic (récidive, mortalité) |
| Oakland (bas) | Hématochézie | ≤ 8 : congé possible (BSG) |
Hémorragie digestive haute
Ulcère peptique (non variqueux)
- Avant l'endoscopie :
- Pas de tube nasogastrique de routine.
- Après l'endoscopie, selon les stigmates :
| Stigmate (Forrest) | Traitement endoscopique | IPP | Orientation (perle de Dr H.) |
|---|---|---|---|
| Saignement actif en jet ou en nappe, vaisseau visible | Oui | Forte dose 72 h, puis bid jusqu'à 2 semaines | Soins intensifs ou intermédiaires 1 j, puis étage 2 j |
| Caillot adhérent | À discuter (pas de recommandation ACG) | Forte dose 72 h | Étage environ 3 j |
| Tache pigmentée plane, base propre | Non | Dose standard PO die | Congé rapide (base propre) |
- Après une hémorragie ulcéreuse traitée à l'hôpital : IPP PO bid jusqu'à 2 semaines, puis die selon la cause.
- H. pylori : rechercher chez tous (biopsie ou sérologie ; un test négatif en phase aiguë est à refaire), traiter et confirmer l'éradication.
- Récidive : 2e endoscopie, puis embolisation par radiologie d'intervention, puis chirurgie.
⚠️ Mis à jour (ACG, 2021) : gastroscopie dans les 24 h (pas de bénéfice à < 12 h pour un ulcère stable). Congé si Glasgow-Blatchford 0–1. Seuil transfusionnel restrictif (70–80 g/L).
Varices (cirrhose)
- Cirrhose avec hémorragie digestive : ambulance vers l'urgence (octréotide et ceftriaxone IV dès la suspicion).
- Transfusion pour viser Hb 70–80 g/L. Éviter la surtransfusion et le remplissage excessif : ils augmentent la pression portale.
- Ne pas corriger l'INR avec du plasma ni transfuser des plaquettes de routine.
- Gastroscopie < 12 h avec ligature élastique. Protéger les voies aériennes si encéphalopathie ou hématémèse massive.
- TIPS préemptif (< 72 h) si Child-Pugh C 10–13, ou B > 7 avec saignement actif à l'endoscopie.
- Prévenir l'encéphalopathie (lactulose).
- Prophylaxie secondaire : bêtabloquant non sélectif (carvédilol de préférence) + ligatures répétées jusqu'à l'éradication.
⚠️ Mis à jour (Baveno VII, 2022) : pas de plasma ni de plaquettes pour « corriger » les tests de coagulation ; TIPS préemptif chez les patients à haut risque ; carvédilol privilégié.
Autres causes hautes
- Mallory-Weiss : le plus souvent spontanément résolutif ; IPP ; traitement endoscopique si saignement actif.
- Œsophagite, angiodysplasies, lésion de Dieulafoy, néoplasie.
- Fistule aorto-entérique (antécédent de chirurgie aortique) : angio-CT en premier.
- Hémobilie, hemosuccus pancreaticus : duodénoscope à vision latérale.
Hémorragie digestive basse
- Causes : diverticules (la plus fréquente), angiodysplasies, colite ischémique, hémorroïdes, post-polypectomie, néoplasie, MII.
- Coloscopie : examen standard chez le patient stable, après une préparation au PEG de 4–6 L. La coloscopie en urgence (< 24 h) n'améliore pas les résultats.
- Angio-CT si instable ou saignement actif important : sensibilité d'environ 90 %. Environ 80 % des angio-CT négatifs ne resaignent pas. Embolisation : succès d'environ 98 %, ischémie dans environ 5 %.
- Ancienne approche de Dr H. selon l'âge (patient stable) : < 40 ans sigmoïdoscopie, coloscopie si anémie ferriprive, antécédent familial ou sigmoïdoscopie négative ; > 40 ans coloscopie.
- Épisode isolé, résolutif, sans anémie ferriprive, avec coloscopie récente (< 12 mois) qui a trouvé une cause (p. ex. diverticules) : une nouvelle coloscopie n'est pas nécessaire.
⚠️ Mis à jour (ACG LGIB, 2023) : angio-CT d'abord si l'hémorragie est hémodynamiquement significative. Coloscopie non urgente, dans les 14 jours suivant l'arrêt spontané. Le score d'Oakland peut aider à décider d'un congé.
Antithrombotiques
| Médicament | Conduite |
|---|---|
| AAS en prévention secondaire | Ne pas cesser, ou reprendre dès que l'hémostase est obtenue (idéalement < 5 jours) |
| AAS en prévention primaire, AINS | Cesser ; réévaluer l'indication |
| Double antiplaquettaire (stent récent) | Poursuivre l'AAS ; discuter de l'inhibiteur P2Y12 avec la cardiologie |
| Warfarine | Hémorragie digestive : urgence (renversement par CCP ± vitamine K IV si saignement menaçant la vie ; pas de plasma) |
| AOD | Cesser. Antidotes (idarucizumab, andexanet) non suggérés de routine ; réservés aux saignements menaçant la vie, en concertation |
| Transfusion de plaquettes sous antiplaquettaire | Non suggérée |
| Reprise de l'anticoagulation | Données insuffisantes pour fixer un délai ; en pratique, souvent après 7 jours environ, selon le risque thrombotique et la cause traitée |
⚠️ Mis à jour (ACG-CAG, 2022) : le plasma et la vitamine K de routine ne sont plus recommandés pour la warfarine ; les antidotes des AOD ne sont pas suggérés de routine ; l'AAS cardiaque ne devrait pas être cessé.
Suivi et congé
- Hb stable 12–24 h, pas de récidive, alimentation reprise, cause traitée.
- Fer PO pour l'anémie ferriprive ; fer IV en clinique externe (sur référence) si intolérance ou échec.
- IPP selon la cause ; résultat de H. pylori à suivre.
- Gastroscopie de contrôle à 8–12 semaines pour un ulcère gastrique (exclure une néoplasie).
- Cirrhose : programme de ligatures, carvédilol, référence en hépatologie.
Pièges et perles
- Un méléna peut venir du côlon droit ou de l'intestin grêle ; une hématochézie peut venir d'un saignement haut massif.
- Urée élevée avec créatinine normale : sang digéré, donc source haute probable.
- L'Hb initiale sous-estime la perte : elle baisse après la réhydratation.
- Chez le cirrhotique, l'antibioprophylaxie fait partie du traitement même sans fièvre.
- Saignement obscur ou récidivant sans source : explorer l'intestin grêle (vidéocapsule, entéroscopie, entéro-CT ou entéro-IRM).
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-007 : Accueil clinique : hématémèse ou méléna en phase subaiguë (2022)
- Saignement de moins d’un mois, prise en charge entre 24 h et 10 jours ; urgence si FC ≥ 120, TAS ≤ 90, étourdissements avec saignement actif, cirrhose, vomissements répétés, plus de 2 selles sanglantes en 12 h, anticoagulant ou antiplaquettaire.
- Bilan (FSC, RNI, groupe sanguin, albumine, bilan hépatique, lipase, créatinine, urée ; β-hCG) dans les 48 h, FSC de contrôle à 24 h ; Hb < 80 g/L ou non corroborée ≤ 100 : urgence.
- Suspicion de néoplasie : endoscopie en 1 semaine ; sinon 24-72 h si la FSC de contrôle est anormale, jusqu’à 30 jours si elle est normale ; IPP au choix du référent.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-007. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-008 : Accueil clinique : rectorragie en phase subaiguë (2022)
- Rectorragie de moins d’un mois ; mêmes critères d’urgence que pour l’hématémèse (instabilité, saignement abondant, douleur non soulagée).
- Bilan (FSC, ferritine, groupe sanguin, coagulation, CRP, créatinine, électrolytes, urée ; β-hCG), FSC de contrôle à 24 h ; chute d’Hb de 20 g/L ou plus, ou Hb < 80 : critique.
- Coloscopie : formulaire AH-702, case « haute suspicion de cancer » si néoplasie suspectée (2 semaines) ; fer oral si Hb < 120 et ferritine < 30 (sulfate ferreux 300 mg aux 2 jours, 3 à 6 mois).
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-008. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-007 : Accueil clinique : hématémèse ou méléna en phase subaiguë (2022)
- Saignement de moins d’un mois, prise en charge entre 24 h et 10 jours ; urgence si FC ≥ 120, TAS ≤ 90, étourdissements avec saignement actif, cirrhose, vomissements répétés, plus de 2 selles sanglantes en 12 h, anticoagulant ou antiplaquettaire.
- Bilan (FSC, RNI, groupe sanguin, albumine, bilan hépatique, lipase, créatinine, urée ; β-hCG) dans les 48 h, FSC de contrôle à 24 h ; Hb < 80 g/L ou non corroborée ≤ 100 : urgence.
- Suspicion de néoplasie : endoscopie en 1 semaine ; sinon 24-72 h si la FSC de contrôle est anormale, jusqu’à 30 jours si elle est normale ; IPP au choix du référent.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-007. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-008 : Accueil clinique : rectorragie en phase subaiguë (2022)
- Rectorragie de moins d’un mois ; mêmes critères d’urgence que pour l’hématémèse (instabilité, saignement abondant, douleur non soulagée).
- Bilan (FSC, ferritine, groupe sanguin, coagulation, CRP, créatinine, électrolytes, urée ; β-hCG), FSC de contrôle à 24 h ; chute d’Hb de 20 g/L ou plus, ou Hb < 80 : critique.
- Coloscopie : formulaire AH-702, case « haute suspicion de cancer » si néoplasie suspectée (2 semaines) ; fer oral si Hb < 120 et ferritine < 30 (sulfate ferreux 300 mg aux 2 jours, 3 à 6 mois).
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-008. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- HY-OC-AM-007 — Accueil clinique : hématémèse ou méléna en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- HY-OC-AM-008 — Accueil clinique : rectorragie en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- HY-OC-AM-007 — Accueil clinique : hématémèse ou méléna en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- HY-OC-AM-008 — Accueil clinique : rectorragie en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
- ACG Clinical Guideline : Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding — résumé (ACG / Emory, 2021)
- Management of Acute Lower GI Bleeding : Guidelines From the ACG (American Family Physician, 2024)
- Does my patient with acute variceal hemorrhage need a TIPS? — Baveno VII (Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2024)
- ACG releases guidance on anticoagulant and antiplatelet therapy during GI bleeding (HCPLive, 2022)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes UpToDate « Evaluation of hematochezia » et « Suspected upper GI bleeding », schémas d'orientation selon les stigmates endoscopiques et selon l'âge.