Dr H. SRVEn bref : Devant une méningite bactérienne possible : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (911), où l'on prélève les hémocultures puis donne dexaméthasone et antibiotiques IV dans l'heure ; on ne retarde jamais le transfert pour des examens. Une atteinte de l'état mental, du comportement ou des convulsions évoquent une encéphalite : urgence (acyclovir IV d'emblée). Une PCR HSV négative précoce n'exclut pas le HSV.
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Méningite ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l'état de conscience.
- Purpura pétéchial : méningocoque.
- Confusion, comportement, convulsions, déficit focal : encéphalite.
- GCS < 10, œdème papillaire ; âgé, immunosupprimé, grossesse, alcool : Listeria.
✅ À faire maintenant (suspicion de méningite ou d’encéphalite)
- Transfert immédiat à l’urgence par ambulance (911) : ne pas retarder pour des examens ; ne pas laisser le patient partir par ses propres moyens.
- En attendant l’ambulance : signes vitaux, SpO₂, glycémie capillaire si disponible, O₂ si disponible, position latérale si altération de l’état de conscience ou convulsion.
- Masque chirurgical au patient (précautions gouttelettes) ; isoler dans une salle fermée.
- À transmettre à l’urgence (appel au médecin de garde et note écrite) : heure de début des symptômes, signes vitaux, état de conscience (GCS), purpura, déficit focal ou convulsion, immunosuppression, grossesse, allergies (β-lactamines), antibiotique déjà reçu, voyage ou contact (méningocoque), glycémie capillaire.
💊 Premières ordonnances
- Méningite suspectée (fièvre, céphalée, raideur de nuque, purpura, altération de l'état de conscience, convulsions, déficit focal) ou instabilité (FC ≥ 110, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %) : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (antibiothérapie IV) ; ne pas retarder pour des examens.
- Encéphalite suspectée : urgence par ambulance (acyclovir IV).
- Isolement gouttelettes 24 h.
📞 Appeler / référer si
- Soins intensifs : GCS bas, convulsions, choc.
- Infectiologie : immunosupprimé, allergie grave aux β-lactamines.
- Santé publique (MADO) : méningocoque, H. influenzae, Listeria ; chimioprophylaxie des contacts.
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🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Antibiothérapie empirique · fiche guides locaux
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Présentation
- Méningite : fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l'état de conscience. La triade complète est présente chez moins de la moitié des patients, mais presque tous ont au moins 2 des 4 signes (avec la céphalée).
- Encéphalite : atteinte du parenchyme, donc confusion, changement de comportement ou de personnalité, convulsions, déficit focal. La fièvre peut manquer.
- Purpura pétéchial : penser au méningocoque. Personne âgée, immunosupprimée, femme enceinte, alcoolisme : penser à la Listeria.
Évaluation initiale
CT avant la PL : seulement si…
- Déficit neurologique focal.
- Convulsion récente (< 1 semaine).
- Altération importante de l'état de conscience (GCS < 10).
- Immunosuppression sévère (VIH, greffe, immunosuppresseurs).
- Œdème papillaire, maladie du SNC connue (masse, AVC, chirurgie) ou trauma crânien.
⚠️ Le CT systématique retarde le traitement et s'associe à un pronostic plus sombre. Si un CT est nécessaire : hémocultures, dexaméthasone et antibiotiques AVANT le CT.
Interprétation du LCR
| Paramètre | Normal | Orientation bactérienne |
|---|---|---|
| Pression d'ouverture | < 200 mm H₂O | Souvent élevée (> 350 dans environ 40 %) |
| Leucocytes | < 5/mm³ | ≥ 2000/mm³ ou neutrophiles ≥ 1180/mm³ : très prédictif (99 %). Mais 13 % ont ≤ 100 |
| Protéines | 0,15–0,45 g/L | ≥ 2,2 g/L : très prédictif |
| Glucose | 2,8–4,4 mmol/L | ≤ 2,2 mmol/L chez 50–60 % ; rapport LCR/sérum ≤ 0,4 (sensibilité 80 %) ; ≤ 1,9 mmol/L très prédictif |
| Lactate | < 3,5 mmol/L | Rarement normal dans la méningite bactérienne |
| Gram | Négatif | Positif dans 80 % (60 % si antibiotiques préalables) |
| Encre de Chine / Ag cryptocoque | Négatifs | Ag cryptocoque : précision de 90 % ; encre de Chine : 33 % |
| Ziehl (BAAR) | Négatif | Tuberculose (sensibilité variable) |
- Méningite virale : lymphocytes prédominants, glucose normal, protéines légèrement élevées. Les neutrophiles peuvent dominer dans les 48 premières heures.
- Demander : décompte cellulaire, protéines, glucose (avec glycémie simultanée), Gram, culture, PCR multiplex ou PCR HSV-1/2, VZV, entérovirus. Garder un tube en réserve.
Méningite bactérienne : traitement empirique (guide CHLM)
| Situation | Germes | Traitement (Clcr ≥ 50) |
|---|---|---|
| Tous les adultes | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ; + Listeria si > 50 ans, alcoolisme, grossesse ou immunosuppression | Urgence par ambulance : antibiothérapie IV empirique selon l'âge et le terrain |
| Nouveau-né < 1 mois (rappel) | SGB, E. coli, Listeria | Ampicilline + céfotaxime (ou aminoside) |
Dexaméthasone
- Poursuivre si S. pneumoniae ou H. influenzae. Cesser si méningocoque (aucun bénéfice) ou Listeria (mortalité accrue), ou si l'étiologie n'est pas bactérienne.
⚠️ Mis à jour (CHLM 2023 ; ESCMID 2016) : la dexaméthasone est recommandée pour toute méningite bactérienne présumée chez l'adulte, pas seulement pneumococcique. Elle se donne avant ou avec l'antibiotique. On la cesse ensuite si le germe n'est ni le pneumocoque ni H. influenzae.
Traitement ciblé et durée
| Germe | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| N. meningitidis | Antibiothérapie IV à l'hôpital | 7 j |
| H. influenzae | Ampicilline (si sensible) ou ceftriaxone | 7–10 j |
| S. pneumoniae | Pénicilline G si sensible ; sinon ceftriaxone (+ vancomycine si résistance aux C3G) | 10–14 j |
| L. monocytogenes | Antibiothérapie IV à l'hôpital | 21–28 j |
Santé publique
- Isolement gouttelettes pendant 24 h de traitement (méningocoque, H. influenzae).
- MADO : déclarer à la santé publique (méningocoque, H. influenzae, Listeria).
- Chimioprophylaxie des contacts étroits du méningocoque : ciprofloxacine 500 mg PO × 1, ou rifampicine 600 mg PO bid × 2 j, ou ceftriaxone 250 mg IM × 1 (si disponible en clinique). La santé publique coordonne.
Encéphalite
Indices étiologiques (perle de Dr H.)
| Indice | Penser à | Test | Traitement |
|---|---|---|---|
| Toute saison, lobe temporal | HSV | PCR LCR | Acyclovir |
| Zona, vasculite | VZV | PCR (± IgG LCR) | Acyclovir |
| Moustiques, été-automne ; paralysie flasque | Virus du Nil occidental, autres arbovirus | Sérologie sérum et LCR (IgM) | Soutien |
| Tiques | Powassan, fièvre du Colorado | Sérologie ou PCR | Soutien |
| Rongeurs | LCMV | Sérologie | Soutien |
| Morsure animale (chauve-souris) ; hydrophobie, aérophobie, spasmes pharyngés | Rage | Sérologie, PCR (salive, biopsie de nuque) | Soutien ; prophylaxie (vaccin + IgRA) seulement avant les symptômes |
| Voyage en Malaisie, Singapour, Bangladesh | Nipah | Sérologie, PCR | Soutien |
| Parotidite | Oreillons | Sérologie, PCR | Soutien |
| Immunosuppression, ventriculite périventriculaire | CMV | PCR | Ganciclovir, foscarnet |
| Thalamus, noyaux gris centraux | Arbovirus | Sérologie | Soutien |
- Penser aussi à l'encéphalite auto-immune (anti-NMDA, LGI1), surtout si psychiatrie aiguë, dyskinésies, convulsions réfractaires ou hyponatrémie. Envoyer le panel d'anticorps sérum et LCR.
Encéphalite herpétique
- Le traitement (acyclovir IV pendant 14–21 jours) se fait à l'hôpital : toute encéphalite suspectée → urgence par ambulance.
- Hydrater pour prévenir la néphropathie à cristaux. Surveiller la créatinine 2–3 fois par semaine. Neurotoxicité possible en insuffisance rénale.
- IRM avec gadolinium (lobe temporal, cortex orbitofrontal, insula) et EEG.
- PCR HSV faussement négative possible dans les 72 premières heures : si la suspicion demeure, continuer l'acyclovir et répéter la PCR au J3–7.
- Environ 25 % développent une encéphalite auto-immune anti-NMDA dans les 3 mois : rechute neuropsychiatrique, à ne pas confondre avec un échec de l'acyclovir.
Algorithme
Suivi et congé
- Réévaluer à 48–72 h selon la culture et la PCR : désescalade.
- Méningite à pneumocoque : chercher un foyer (sinusite, otite, brèche de LCR), faire un dépistage VIH, et vacciner contre le pneumocoque.
- Avant le congé ou au suivi : audiométrie (surdité après pneumocoque), évaluation cognitive, contrôle des convulsions.
- Méningite virale à entérovirus : traitement de soutien ; congé dès que le patient va bien et que les cultures sont négatives à 48 h.
Pièges et perles
- Les antibiotiques donnés avant la PL ne doivent pas être retardés. La culture se négative vite, mais la PCR et le décompte cellulaire restent utiles.
- Un décompte normal n'exclut pas une méningite à un stade précoce ou chez un patient neutropénique.
- Une altération de l'état mental chez une personne âgée fébrile, sans autre foyer, justifie une PL.
- Vancomycine : viser une exposition « SNC » (nomogramme CHLM). Ne jamais l'utiliser seule.
Références
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (CISSS Montérégie-Centre, mai 2023), document local : section SNC adulte, acyclovir, ceftriaxone, ampicilline.
- Community-onset bacterial meningitis – Antimicrobial stewardship clinical summary (Sinai Health, consulté 2026)
- Encephalitis in adults caused by herpes simplex virus (CMAJ, 2020)
- Practice guidelines for the management of bacterial meningitis (IDSA, 2004)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau « Encephalitis : epidemiological clues », tableaux d'interprétation du LCR et d'antibiothérapie empirique selon l'âge.