Dr H. SRVEn bref : Chez l'adulte, une masse cervicale qui persiste ≥ 2 semaines, ou qui est ferme, fixée, > 1,5 cm ou ulcérée, est un cancer jusqu'à preuve du contraire (épidermoïde ORL, souvent lié au VPH chez le non-fumeur). On évite les antibiotiques empiriques sans signe d'infection. On fait une TDM ou IRM cervicale avec contraste, un examen du pharynx et du larynx, puis une cytoponction (FNA) plutôt qu'une biopsie ouverte.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Stridor, dyspnée ou incapacité d'avaler sa salive (obstruction des voies aérodigestives) : urgence ; 911 si détresse respiratoire.
- Abcès cervical, trismus ou adénite qui ne s'améliore pas après 48–72 h d'antibiotique : urgence (ORL de garde).
- Masse avec paralysie faciale, rétraction cutanée ou fistule : urgence (ORL).
- Masse ≥ 2 semaines, ferme, fixée, > 1,5 cm ou ulcérée, surtout après 40 ans ou si tabac-alcool : consultation rapide en ORL.
- Dysphonie, dysphagie, otalgie unilatérale à otoscopie normale ou ulcère buccal > 3 semaines : consultation rapide en ORL.
- Adénopathies multiples avec symptômes B ou splénomégalie (lymphome) : consultation rapide pour biopsie-exérèse.
📨 Référer : CRDS ORL · CRDS ophtalmologie (adulte et enfant) (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Diagnostic différentiel
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Néoplasique | Métastase d'un cancer épidermoïde ORL (oropharynx, larynx, cavité buccale), thyroïde, glande salivaire, lymphome, métastase à distance (sus-claviculaire) |
| Infectieuse ou inflammatoire | Adénite réactive (IVRS, EBV, CMV, VIH), adénite suppurée, tuberculose, maladie des griffes du chat, toxoplasmose |
| Thyroïdienne bénigne | Goitre multinodulaire, adénome |
| Congénitale | Kyste du tractus thyréoglosse (ligne médiane, monte à la protrusion de la langue), kyste branchial (en avant du SCM) |
- La règle des « 3 âges » est pédagogique, pas absolue : chez l'enfant, la cause est surtout inflammatoire ou congénitale ; chez l'adulte de plus de 40 ans, elle est surtout néoplasique.
⚠️ Un kyste branchial chez l'adulte est une métastase kystique d'un cancer de l'oropharynx (VPH) jusqu'à preuve du contraire.
Drainage lymphatique (localiser le primaire)
| Groupe ganglionnaire | Régions drainées |
|---|---|
| Sous-mental | Lèvre inférieure, plancher buccal, pointe de la langue |
| Sous-mandibulaire | Joue, nez, lèvres, langue antérieure, gencives |
| Prétragien / parotidien | Cuir chevelu antérieur, paupières, conduit auditif, parotide |
| Jugulaire supérieur (jugulo-digastrique) | Amygdale, base de langue, pharynx, larynx |
| Cervical postérieur | Nasopharynx, cuir chevelu postérieur |
| Sus-claviculaire droit | Médiastin, poumon, œsophage |
| Sus-claviculaire gauche (Virchow) | Abdomen (estomac, pancréas), thorax |
Évaluation
- Anamnèse : durée, évolution, douleur, fièvre, dysphagie, odynophagie, otalgie référée, dysphonie, hémoptysie, perte de poids, sueurs nocturnes. Facteurs de risque : tabac, alcool, VPH (partenaires oraux multiples), radiothérapie, exposition au soleil (peau).
- Examen : taille, consistance, mobilité, sensibilité ; cavité buccale, amygdales, base de langue ; thyroïde ; peau du visage et du cuir chevelu ; autres aires ganglionnaires et rate.
Critères de risque accru de cancer (AAO-HNS, 2017)
| Histoire | Examen |
|---|---|
| Masse ≥ 2 semaines sans fluctuation ou de durée inconnue | Fixée aux tissus adjacents |
| Absence de cause infectieuse évidente | Consistance ferme |
| Âge > 40 ans, tabac, alcool, symptômes ORL | Taille > 1,5 cm |
| Antécédent de cancer de la tête et du cou | Ulcération de la peau sus-jacente |
📋 Algorithme de l’Estrie — Masse cervicale (2017)
- Adénite bactérienne probable : céphalosporine de 1re ou 2e génération, réévaluer à 48-72 h ; si mieux, compléter 10 jours ; sinon urgence (traitement IV) ou ORL. Abcès : ORL pour drainage.
- Non infectieuse : TSH (anormale : scintigraphie, échographie, endocrinologie) ; masse de plus de 6 mois : TDM du cou et clinique de masse cervicale pour cytoponction ; masse de plus de 4 semaines : échographie, et référence si suspecte ou progressive.
- ORL en urgence : paralysie faciale, rétraction cutanée ou fistule, obstruction des voies aérodigestives.
- Toute masse qui persiste : réévaluer à 4-6 semaines.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Masse cervicale », 2017. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Algorithme
- Les nodules thyroïdiens ont leur propre approche : TSH puis échographie.
- On suspecte un lymphome devant des adénopathies multiples, des symptômes B ou une splénomégalie. On fait une biopsie-exérèse (la FNA ne suffit pas pour classer un lymphome), avec ORL ou chirurgie.
Cancers ORL : à retenir en 1re ligne
- Ce sont surtout des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale, de l'oropharynx, du larynx et de l'hypopharynx.
- Oropharynx VPH positif (p16+) : patient plus jeune, souvent non-fumeur, avec une adénopathie kystique ; meilleur pronostic.
- Les symptômes d'alarme (> 3 semaines) sont la dysphonie, la dysphagie ou l'odynophagie, l'otalgie unilatérale avec otoscopie normale, l'ulcère buccal ou la leucoplasie ou érythroplasie qui ne guérit pas, et l'épistaxis ou l'obstruction nasale unilatérale (nasopharynx).
- Prévention : arrêt du tabac et de l'alcool ; vaccination contre le VPH (programme québécois).
Pièges et perles
💡 Les antibiotiques « pour voir » retardent le diagnostic. Si l'on en prescrit devant une infection plausible, il faut revoir le patient et poursuivre l'investigation si la masse persiste.
- L'échographie est utile pour la thyroïde et les masses superficielles. La TDM avec contraste est le meilleur examen initial chez l'adulte.
- Ne pas faire d'exérèse ouverte d'un ganglion suspect hors d'un centre ORL : elle compromet le traitement.
Références
- Masse cervicale — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, ORL)
- Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults (AAO-HNS, 2017) — résumé du Bulletin
- Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults (Pynnonen et coll., 2017)
- Aucune ligne directrice canadienne propre repérée ; les corridors de suspicion de cancer dépendent de l'établissement (non vérifié en ligne).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : objectifs du CMC (masse cervicale), UpToDate 2017 (drainage lymphatique, approche), présentation de Christopoulos A. sur les cancers de la sphère ORL.