Dr H. SRVEn bref : Le psoriasis donne des plaques érythémato-squameuses bien délimitées, avec des squames argentées, sur les coudes, les genoux, le cuir chevelu, les ongles et les plis. En 1re ligne, on traite par voie topique selon la région : corticoïde ± calcipotriol (Dovobet) sur le corps, agent faible ou tacrolimus dans les plis et au visage. On réévalue à 6 mois avec la surface atteinte (BSA). On réfère en dermatologie si BSA ≥ 8 % sans réponse. Il faut aussi dépister l'arthrite psoriasique et le risque cardiométabolique.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Psoriasis érythrodermique ou pustuleux généralisé (von Zumbusch) : urgence (dermatologie de garde le jour même).
- Poussée pustuleuse après arrêt brusque de corticoïdes systémiques : urgence (dermatologie de garde).
- Psoriasis étendu avec fièvre, frissons ou hypothermie (sepsis) : urgence.
- Arthrite psoriasique soupçonnée (dactylite, enthésite, IPD) : consultation rapide en rhumatologie.
📨 Référer : CRDS dermatologie · CRDS chirurgie plastique (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Reconnaître
- Formes :
- en plaques (vulgaire) ;
- en gouttes, souvent après une pharyngite streptococcique ;
- unguéale (ponctuations, onycholyse, taches « d'huile ») ;
- palmoplantaire, inversé (plis), du cuir chevelu.
- Phénomène de Koebner : apparition de lésions sur un trauma ou une cicatrice.
- Diagnostic différentiel : dermatite séborrhéique (cuir chevelu, visage), eczéma (mains), dermatophytose (ongles, paumes et plantes : faire une culture de squames au moindre doute), lupus cutané, lichen plan.
- Facteurs aggravants : stress, infections, tabac, alcool, arrêt brusque de corticoïdes systémiques (poussée pustuleuse), lithium, bêtabloquants, antipaludéens.
Traitements topiques
| Classe | Exemples | Points clés |
|---|---|---|
| Émollients | Plusieurs | Pour tous les patients ; augmentent l'efficacité des autres traitements |
| Corticostéroïdes | Puissance adaptée au site | 1re intention. Agents très puissants (clobétasol) limités à 2–4 sem ; agents faibles au visage, aux plis et à l'aine |
| Analogues de la vitamine D | Calcipotriol (Dovonex), calcitriol (Silkis) | 1re intention ; action lente, bonne tolérance, épargne cortisonique |
| Associations | Dovobet gel ou onguent, Enstilar mousse (calcipotriol-bétaméthasone) ; Diprosalic (bétaméthasone-acide salicylique) | Plus efficaces que chaque agent seul. L'acide salicylique décape et améliore la pénétration |
| Inhibiteurs de la calcineurine | Tacrolimus 0,1 % (Protopic), pimécrolimus (Elidel) | Hors indication ; entretien du visage, des plis et des organes génitaux |
| Rétinoïde | Tazarotène (Tazorac) | 2e intention ; irritant ; contre-indiqué en grossesse |
| Goudron de houille | Shampoings (T/Gel, Polytar) | Moins efficace ; odeur et taches ; éviter sur les cheveux blancs |
Choix selon la région (guide de l'Estrie)
| Région | Première ligne |
|---|---|
| Corps | Dovobet gel DIE ; huile de bain 1–3 fois/sem |
| Cuir chevelu | Shampoing à l'acide salicylique 3 fois/sem ; Diprosalic lotion HS ; Dovobet gel ou Enstilar mousse |
| Plis, visage | Désonide crème DIE ou tacrolimus 0,1 % onguent DIE |
| Ongles | Dovobet gel sous occlusion la nuit (culture si doute) |
| Paumes, plantes | Dovobet gel HS, gants de coton la nuit (culture si doute) |
💡 Au Québec, Dovobet et Protopic sont remboursés comme médicaments d'exception (codes DE128 et DE57). Il faut l'échec préalable d'au moins un corticostéroïde topique de puissance modérée ou plus.
Quand aller au-delà des topiques
- Les traitements systémiques sont prescrits ou amorcés par la dermatologie :
- photothérapie UVB à bande étroite ;
- méthotrexate, cyclosporine, acitrétine, aprémilast ;
- biologiques (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23).
- Indications de référer :
- BSA ≥ 8 % sans réponse aux topiques à 6 mois ;
- atteinte visible, génitale ou palmoplantaire invalidante ;
- psoriasis pustuleux ou érythrodermique ;
- doute diagnostique.
⚠️ Psoriasis érythrodermique ou pustuleux généralisé (von Zumbusch) : c'est une urgence. Il y a un risque d'hypothermie, de déshydratation et de sepsis. On consulte la dermatologie le jour même et on hospitalise au besoin. Éviter les corticoïdes systémiques dans le psoriasis : ils causent un rebond à l'arrêt.
Comorbidités à dépister
- Arthrite psoriasique (≈ 20–30 %) : IPD, dactylite, enthésite, lombalgie inflammatoire, atteinte unguéale (marqueur de risque). Référer en rhumatologie si suspectée.
- Risque cardiovasculaire augmenté : TA, lipides, glycémie, poids, tabac, alcool.
- Dépression, MII, stéatose hépatique (importante si méthotrexate).
Pièges et perles
- Psoriasis en gouttes : faire un test pour le streptocoque et le traiter s'il est positif. L'évolution est souvent spontanément favorable.
- Prescrire un tube suffisant : environ 0,5 g par unité phalangette, soit 1 FTU pour 2 paumes de surface.
- La meilleure observance vient d'une application par jour d'une association fixe.
Voir aussi
- Psoriasis — guide de première ligne de l'Estrie
- Corticostéroïdes topiques : tableau de puissance
- Corticostéroïdes topiques : bon usage
- Étendue d'une dermatose (BSA)
- Onychomycose
- Dermatite séborrhéique
Références
- Algorithmes de traitements pour l'approche de la première ligne dermatologique, 2e éd. (CIUSSS de l'Estrie-CHUS, 2019)
- Lignes directrices canadiennes sur le psoriasis (2009, addenda 2016) et prévalence de l'arthrite psoriasique : non vérifiées en ligne lors de cette révision.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Traitement topique du psoriasis » (tableau des classes topiques).