Rhinite et congestion nasale

En bref : On distingue la rhinite allergique, la rhinite non allergique (vasomotrice, irritative, médicamenteuse), les causes mécaniques (septum, cornets, polypes, adénoïdes) et la rhinosinusite chronique (critères PODS ≥ 12 semaines). La pierre angulaire du traitement est le corticostéroïde intranasal (CSIN) utilisé chaque jour et bien administré, avec des irrigations salines. On optimise ce traitement 1 à 3 mois avant de demander un TDM ou de référer en ORL. Une obstruction unilatérale, sanglante ou avec déficit neurologique fait suspecter une tumeur.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement

Atteinte de l'œil (cellulite, diplopie, proptose, perte de vision) : urgence (ORL et ophtalmologie de garde).
Signes neurologiques ou méningés avec rhinosinusite : urgence.
Hématome septal après un traumatisme nasal : urgence (drainage).
Obstruction unilatérale fixe qui progresse vite, épistaxis unilatérale récidivante, masse faciale ou déficit d'un nerf crânien : consultation rapide en ORL.
Otite séreuse unilatérale chez l'adulte avec obstruction nasale (carcinome nasopharyngé) : consultation rapide en ORL.
Anosmie isolée ou polypes unilatéraux : consultation rapide en ORL.

📨 Référer : CRDS ORL · CRDS ophtalmologie (adulte et enfant) (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Classification de la rhinite allergique (ARIA)

Intermittente : < 4 j/sem ou < 4 sem consécutives. Persistante : au-delà.
Légère : sommeil et activités normaux. Modérée à sévère : sommeil, activités, travail ou école perturbés, ou symptômes incommodants.

Diagnostic différentiel de l'obstruction nasale

Siège	Causes
Muqueuse	Rhinite allergique, non allergique (vasomotrice), médicamenteuse (décongestionnant topique > 3–5 j ; aussi cocaïne, alpha-bloquants, IPDE5, contraceptifs), grossesse, hypothyroïdie
Cavité nasale	Polypes (rhinosinusite chronique, asthme, intolérance à l'AAS), hypertrophie des cornets, corps étranger (enfant, unilatéral malodorant)
Septum	Déviation, hématome septal (post-trauma : drainage urgent), perforation (cocaïne, GPA)
Nasopharynx	Hypertrophie adénoïdienne (enfant) ; carcinome nasopharyngé (adulte avec otite séreuse unilatérale)
Tumeurs	Papillome inversé, carcinome épidermoïde, esthésioneuroblastome
Systémique	Granulomatose avec polyangéite, sarcoïdose, fibrose kystique (polypes chez l'enfant)

⚠️ Référer rapidement en ORL en présence de : - Symptômes unilatéraux persistants. - Épistaxis récidivante unilatérale. - Douleur faciale progressive, déficit d'un nerf crânien, diplopie, masse. - Anosmie isolée. - Polypes unilatéraux.

📋 Algorithme de l’Estrie — Obstruction nasale chronique (2017)

Unilatérale : penser à une cause dentaire chez l’adulte et à un corps étranger chez l’enfant.
ORL en urgence : atteinte de l’œil (cellulite, diplopie, proptose, perte de vision), signes neurologiques ou méningés, obstruction unilatérale fixe qui progresse vite (± épistaxis, ± otite séreuse), masse faciale qui grossit.

Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Obstruction nasale chronique », 2017. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Rhinosinusite chronique : PODS

Symptômes ≥ 12 semaines, au moins 2 critères PODS dont O ou D :
- Pression ou douleur faciale.
- Obstruction nasale.
- Discharge : écoulement.
- Smell : hyposmie.
- Confirmation objective nécessaire : endoscopie ou TDM des sinus. Si la RSC est suspectée, on peut demander le TDM d'emblée, car le délai d'attente est long.

Traitement

Médicaments intranasaux (adulte)

Classe	Produit	Posologie	RAMQ
CSIN	Mométasone (Nasonex)	2 vapos/narine die	Oui
CSIN	Furoate de fluticasone (Avamys)	2 vapos/narine die (puis 1 die)	Oui
CSIN en irrigation	Budésonide (Pulmicort) 0,5 mg/2 mL	1 ampoule dans 240 mL de Sinus Rinse (avec le sachet de sel), irrigation BID	Oui
CSIN + antihistaminique	Azélastine-fluticasone (Dymista)	1 vapo/narine BID	Non
CSIN + antihistaminique	Olopatadine-mométasone (Ryaltris)	2 vapos/narine BID	Non
Anticholinergique	Ipratropium 0,06 % (Atrovent nasal)	2 vapos/narine BID–QID	Oui
Antihistaminique oral	Rupatadine (Rupall), cétirizine, desloratadine, bilastine	10 mg die (rupatadine)	Variable
Antihistaminique ophtalmique	Olopatadine (Pataday)	1 gtte/œil die au besoin	Non

Délai d'action :
- Azélastine-fluticasone : quelques minutes.
- Ciclésonide : environ 1 h.
- Budésonide en vaporisation : plusieurs heures.
- L'effet maximal d'un CSIN prend 1–2 semaines d'usage régulier.
- Technique : pencher la tête vers l'avant, viser la paroi latérale (main opposée) et éviter le septum (épistaxis). Ne pas renifler fort.
- Les antihistaminiques oraux de 2e génération conviennent pour les symptômes légers ou intermittents. On évite ceux de 1re génération (sédation, effets anticholinergiques chez l'aîné).
- Montélukast : réservé aux échecs ou à la rhinite associée à l'asthme. Mise en garde neuropsychiatrique.
- Décongestionnants topiques (oxymétazoline) : ≤ 3–5 jours, sinon rhinite médicamenteuse. Les décongestionnants oraux sont à éviter en cas d'HTA ou de maladie CV.
- Immunothérapie (sous-cutanée ou sublinguale) : si la rhinite allergique est mal contrôlée malgré un traitement optimal. Référer en allergologie (tests cutanés ou IgE spécifiques).

Irrigation saline maison

1 L d'eau du robinet bouillie (ou distillée), 10 mL (2 c. à thé) de sel sans iode et 2,5 mL (½ c. à thé) de bicarbonate de soude.
Nettoyer la bouteille chaque semaine (lave-vaisselle ou vapeur au micro-ondes).

💡 Perle ORL : avant de référer, documenter un essai d'au moins 1–3 mois de CSIN + irrigation bien faits. Ajouter le budésonide en irrigation, puis l'ipratropium si la rhinorrhée persiste. Si une RSC est suspectée, demander le TDM dès maintenant.

📋 Algorithme de l’Estrie — Obstruction nasale chronique (2017)

Bilatérale : essai d’irrigations salines et de corticostéroïde intranasal ; antihistaminique H1 une fois par jour en saison si allergie ; antibiotique si rhinorrhée purulente ; corticostéroïde oral de courte durée à considérer en sinusite chronique.
Persistance malgré le traitement : TDM des sinus et ORL ; symptômes de plus de 3 mois d’allure allergique : tests d’allergie.

📋 Algorithme de l’Estrie — Traitements topiques intranasaux (2017)

Irrigations : moins de 3-4 ans, eau salée en gouttes ou unidoses (plus de 1 mL par narine, 2 à 4 fois par jour) ; plus âgés et adultes, grand volume à basse pression 1 à 2 fois par jour.
Corticostéroïde intranasal : pas avant 2 ans ; 2 à 12 ans, 1 vaporisation par narine par jour ; plus de 12 ans, 2 vaporisations par narine 1 à 2 fois par jour ; juger l’effet après au moins 3 mois.
Irrigation au budésonide (hors indication, 15 ans et plus) : 1 mg (2 mL à 0,5 mg/mL) dans 240 mL de solution saline, 1 à 2 fois par jour, essai d’au moins 3 mois.

Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Traitements topiques intranasaux », 2017. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références

Obstruction nasale chronique — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, ORL)
Traitements topiques intranasaux — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, ORL)
Focused allergic rhinitis practice parameter for Canada (Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2024) : CSIN ou antihistaminique intranasal en 1re ligne ; combinaison supérieure à CSIN + antihistaminique oral ; montélukast en dernier recours.
Aide-mémoire ORL-rhinologie, « Congestion nasale, rhinite et sinusite chronique : optimiser le traitement avant la référence en ORL » (CISSS). Document local transmis à Dr H. ; couverture RAMQ non revérifiée en ligne.
Bousquet et coll., délai d'action des vaporisateurs nasaux (J Allergy Clin Immunol Pract, 2018). Classification ARIA.
Toronto Notes : diagnostic différentiel de l'obstruction nasale.
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)
Voir aussi la fiche « Sinusite bactérienne aiguë ».