Thromboembolie veineuse

Fiche détaillée : commence par « Au chevet » ; les autres sections sont repliées (« Tout déplier » pour tout afficher).

En bref : On estime d'abord la probabilité clinique : PERC si elle est faible, puis D-dimères avec un seuil adapté (1000 ng/mL si probabilité faible, ajusté à l'âge sinon). Si la probabilité est élevée, on passe directement à l'imagerie. On traite par AOD en 1re intention, pendant au moins 3 mois, puis on réévalue la prolongation selon le facteur déclenchant. En EP, on stratifie la sévérité : sPESI/Hestia, troponine, ventricule droit. La thrombolyse est réservée à l'instabilité hémodynamique.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

PAS < 90, choc ou arrêt : EP catégorie E.
Lactate ou créatinine ↑ chez un normotendu : défaillance débutante (catégorie D).
Dysfonction VD, troponine ou BNP élevés (C2–C3).
EP sous anticoagulant bien pris : cancer, SAPL, TIH.
Ischémie menaçant le membre (phlegmatia).

✅ À faire maintenant

Probabilité clinique (Wells, gestalt) ; PERC si faible.
D-dimères : seuil 1000 ng/mL si probabilité faible, 500 (ou âge × 10) si modérée ; élevée : imagerie d'emblée.
Angio-TDM (V/Q si IR, allergie, grossesse) ; Doppler veineux si TVP ; écho cardiaque au chevet si instable.
Stratifier : sPESI/Hestia, troponine, VD ; plaquettes, RIN, ClCr (choix de l'anticoagulant).

💊 Premières ordonnances

Anticoaguler avant l'imagerie si probabilité élevée et faible risque hémorragique.
Apixaban 10 mg PO bid × 7 j puis 5 mg bid ; ou rivaroxaban 15 mg PO bid × 21 j puis 20 mg die avec repas.
Énoxaparine 1 mg/kg SC bid à domicile (grossesse, cancer digestif/urogénital luminal). 🚑 Urgence plutôt que SRV si : FC ≥ 110, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, syncope, altération de l'état de conscience, lyse possible ou ClCr < 30 (HNF IV).
EP à haut risque (hypotension, syncope, arrêt) : 911 ; RCR/DEA au besoin ; thrombolyse à l'urgence.
Durée ≥ 3 mois ; écrire les dates de transition des doses de charge.

📞 Appeler / référer si

Soins intensifs : catégorie D–E.
Équipe EP (PERT) : catégorie C, contre-indication ou échec de lyse (embolectomie).
Filtre cave temporaire si saignement actif.
Congé : suivi en 1–2 sem, réévaluation à 3 mois.

📨 Référer : CRDS hématologie et néoplasie hématologique adulte · CRDS oncologie médicale / hémato-oncologie adulte (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🧮 Calculateur

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #499 — Dilemmes AOD à l'hôpital

📘 Protocoles INESSS — Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

📞 Consulter CRDS — Hématologie et néoplasie hématologique · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Stratification de l'EP (classification AHA/ACC 2026)

A (EP fortuite, asymptomatique) et B (symptomatique, sPESI 0 ou Hestia négatif) : traitement ambulatoire (B : congé précoce).
C (sPESI ≥ 1 ou Hestia positif ; C2–C3 si dysfonction VD et/ou troponine/BNP élevés) : hospitaliser ; équipe EP (PERT).
D (normotendu, défaillance débutante : lactate ↑, créatinine ↑) et E (hypotension persistante, choc ou arrêt) : soins intensifs ; lyse, cathéter ou embolectomie.

⚠️ Mis à jour (AHA/ACC 2026) : « massive » et « submassive » remplacés par les catégories A à E ; thrombolyse nuisible dans les catégories A à C2.

sPESI (1 point chacun) : âge > 80, cancer, insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire chronique, FC ≥ 110, PAS < 100, SpO2 < 90 %.
Hestia : tous les critères doivent être négatifs pour un traitement ambulatoire. On vérifie notamment :
- Instabilité (PAS < 100), besoin de thrombolyse, O2 nécessaire pour une SpO2 > 90 %.
- Saignement actif ou risque élevé de saignement, plaquettes < 50, RIN > 1,7.
- EP survenue sous anticoagulant, ClCr < 30, insuffisance hépatique sévère.
- Grossesse, douleur nécessitant des opioïdes IV, autre raison médicale d'hospitaliser, problème social, ATCD de TIH.

Probabilité clinique

Wells EP (modifié) | Critère | Points | |---|---| | Signes cliniques de TVP | 3 | | EP plus probable que les autres diagnostics | 3 | | FC > 100 | 1,5 | | Immobilisation ≥ 3 jours ou chirurgie < 4 semaines | 1,5 | | ATCD de TVP ou d'EP | 1,5 | | Hémoptysie | 1 | | Cancer actif | 1 |

Probabilité faible ≤ 4 (« EP peu probable ») ; élevée > 6.
PERC (à utiliser seulement si la probabilité est faible, < 15 %) : âge ≥ 50, FC ≥ 100, SpO2 < 95 %, hémoptysie, œstrogènes, ATCD de TEV, chirurgie ou trauma < 4 sem, œdème unilatéral du mollet. Les 8 critères négatifs : on ne fait pas de D-dimères.
TVP : Wells TVP, puis D-dimères si la probabilité est faible, puis Doppler veineux (compression proximale ou complète).

Traitement anticoagulant

Agent	Dose (fonction rénale normale)	Remarques
Apixaban	10 mg PO bid × 7 j, puis 5 mg bid	Pas d'ajustement rénal en TEV ; à éviter si ClCr < 15–25
Rivaroxaban	15 mg PO bid × 21 j, puis 20 mg die avec repas	Éviter si ClCr < 30
Édoxaban	HBPM ≥ 5 j, puis 60 mg die (30 mg si ClCr 30–50, poids ≤ 60 kg)	Nécessite un relais
Dabigatran	HBPM ≥ 5 j, puis 150 mg bid	Contre-indiqué si ClCr < 30
Énoxaparine	1 mg/kg SC bid (ou 1,5 mg/kg die)	Ajuster si ClCr < 30
Daltéparine	200 U/kg SC die (cancer : 200 U/kg × 1 mois, puis 150 U/kg)
Tinzaparine	175 U/kg SC die
Warfarine	Chevauchement avec HBPM ≥ 5 j et RIN 2–3 × 24 h	Valves mécaniques, SAPL triple positif, IRT
HNF IV	À l'urgence ou à l'hôpital seulement	Si lyse possible, instabilité ou ClCr < 30 → urgence

On préfère les AOD à la warfarine et l'HBPM à l'HNF (AHA/ACC 2026 ; ASH 2020).
Cancer : apixaban, rivaroxaban ou édoxaban de préférence. On prend l'HBPM en cas de cancer digestif ou urogénital luminal non réséqué (saignement), d'interactions ou de malabsorption.
Grossesse et allaitement : HBPM. Les AOD sont contre-indiqués.
Obésité > 120 kg : apixaban ou rivaroxaban acceptables (ISTH 2021).
TIH : argatroban, fondaparinux ou AOD.

Durée

Situation	Durée
Facteur majeur transitoire (chirurgie, immobilisation importante)	3 mois, puis arrêt
Facteur mineur transitoire (œstrogènes, voyage, immobilisation mineure)	3–6 mois ; prolongation selon le cas
Non provoquée ou facteur persistant	Prolongée (indéfinie) si le risque hémorragique n'est pas élevé ; réévaluer chaque année
Cancer actif	Tant que le cancer est actif ou traité (≥ 6 mois)
TVP distale isolée provoquée	6 semaines à 3 mois
EP sous-segmentaire isolée, sans TVP ni cancer	Surveillance possible (après Doppler bilatéral négatif)

Phase prolongée après 6 mois : on peut réduire à apixaban 2,5 mg bid ou rivaroxaban 10 mg die (AMPLIFY-EXT, EINSTEIN-CHOICE).
Le dépistage du cancer se limite à l'examen adapté à l'âge (anamnèse, examen, FSC, bilan de base, RX pulmonaire). Pas de TDM systématique.
Bilan de thrombophilie : pas pendant la phase aiguë, et rarement utile. Penser au SAPL (anticoagulant lupique, anticardiolipines, anti-β2GP1) avant un AOD chez le jeune ou en cas de thrombose artérielle.

Situations particulières

TVP distale isolée (tibiale, péronière, musculaire) : environ 15 % s'étendent au poplité. On anticoagule 3 mois si le patient est symptomatique, hospitalisé, porteur d'un cancer, d'un thrombus > 5 cm ou proche du poplité, ou si les D-dimères sont positifs. Sinon, Doppler de contrôle à 1–2 semaines.
Thrombophlébite superficielle (≥ 5 cm, ou à plus de 3 cm de la jonction) : fondaparinux 2,5 mg SC die × 45 jours ou rivaroxaban 10 mg die × 45 jours. Si elle est à ≤ 3 cm de la jonction saphéno-fémorale : traiter comme une TVP (dose thérapeutique, 3 mois). Si elle est courte et distale : AINS et compresses chaudes.
Contre-indication à l'anticoagulation (saignement actif) : filtre cave temporaire, à retirer dès que l'anticoagulation est possible.
TVP ilio-fémorale ou phlegmatia : la thrombolyse par cathéter ne prévient pas le syndrome post-thrombotique (ATTRACT). On la réserve à l'ischémie menaçant le membre.
Bas de compression : ils ne préviennent pas le syndrome post-thrombotique. On les utilise pour les symptômes seulement.

Algorithme diagnostique de l'EP

⚠️ Mis à jour (PEGeD 2019 ; YEARS ; AHA/ACC 2026) : le seuil des D-dimères varie selon la probabilité. On retient < 1000 ng/mL FEU si la probabilité est faible, ou âge × 10 chez les plus de 50 ans. Cela évite beaucoup d'angio-TDM inutiles. En grossesse, on suit l'algorithme YEARS adapté ou un Wells avec seuil plus élevé ; on fait d'abord un Doppler des MI si les jambes sont symptomatiques, et on donne de l'HBPM en attendant (énoxaparine 1 mg/kg bid).

Congé et suivi

Congé le jour même possible si EP de catégorie A–B ou Hestia négatif, avec AOD et un suivi assuré en 1–2 semaines.
Remettre l'ordonnance (préférer une couverture RAMQ vérifiée) et enseigner les signes de saignement et de récidive.
Revoir à 3 mois pour décider de la durée.
Pendant au moins 1 an, questionner la dyspnée et la tolérance à l'effort. Si la dyspnée persiste : échographie et scintigraphie V/Q pour dépister la maladie thromboembolique chronique (HTP-TEC).

Pièges et perles

Un D-dimère n'a aucune utilité quand la probabilité est élevée : on va directement à l'imagerie.
On commence l'anticoagulation avant l'imagerie si la probabilité est élevée et le risque hémorragique faible.
Une EP sous anticoagulant bien pris doit faire évoquer un cancer, un SAPL ou une TIH. On passe alors à l'HBPM.
Les doses de charge d'apixaban et de rivaroxaban sont souvent oubliées au relais hôpital-domicile : il faut écrire les dates de transition sur l'ordonnance.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-PH-012 : Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (patients médicaux et chirurgicaux) (2026-04)

Risque : score de Padoue ≥ 4 (médical), Caprini (chirurgical) ; contre-indications : saignement actif, plaquettes < 50, coagulopathie, hémorragie ou traumatisme cérébral récent.
Doses : énoxaparine 40 mg die, daltéparine 5000 U die, tinzaparine 4500 U die, ou héparine 5000 U q12h (préférée si DFGe < 30) ; ajuster si poids < 40 kg ou > 100 kg.
Compression pneumatique si contre-indication ; plaquettes de J0 à J14 sous héparine ; avis de l’anesthésie si cathéter épidural.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-PH-012. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-004 : Accueil clinique : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë (rév. 2025-06)

Symptômes de moins de 30 jours, patient vu en personne ; exclusions : grossesse, signes vitaux anormaux, douleur thoracique, œdème du cou ou des bras, hémorragie cérébrale récente, thrombophilie ou hépatopathie connues.
D-dimères, créatinine, électrolytes, FSC (± β-hCG) puis Doppler veineux ; si le Doppler ne peut être fait en moins de 24 h, anticoagulant empirique selon l’ordonnance du référent.
TVP sans cause ou récidivante : médecine interne (CRDS, priorité C) ; Doppler négatif ou thrombose superficielle : retour au référent.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-004. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-AM-001 / OPI-AM-002 : Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (2025)

Empirique (Doppler impossible en 24 h, à cesser s’il est négatif) : apixaban 10 mg BID ou rivaroxaban 15 mg BID (première dose sur-le-champ) ; tinzaparine 175 U/kg die si la voie orale est contre-indiquée.
TVP confirmée : même schéma pour 7 jours au total, puis réévaluation par le référent pour la suite (durée, dose d’entretien).
Contre-indications : saignement actif, hémorragie cérébrale ou ulcère de moins de 3 mois, coagulopathie, thrombopénie, ClCr < 30 mL/min, poids > 130 kg ; AOD : grossesse, allaitement, valve mécanique, inducteurs ou inhibiteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, azolés, ritonavir, millepertuis).

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-AM-001 / OPI-AM-002. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.