Éruptions cutanées : médicamenteuses, infectieuses, exanthèmes

• Macules érythémateuses : éruption médicamenteuse, exanthème viral, syphilis secondaire (paumes et plantes). Photodistribution : médicament, lupus, dermatomyosite.
• Macules hypopigmentées : post-inflammatoires, pityriasis versicolor, vitiligo. Hyperpigmentées : post-inflammatoires, érythème pigmenté fixe, mélasma, lentigo ; mélanome à exclure (ABCDE).
• Bulles tendues chez une personne âgée : pemphigoïde bulleuse. Bulles flasques et érosions des muqueuses : pemphigus, SJS. Dans les deux cas, on demande une biopsie et on réfère en dermatologie.
• Infections avec éruption : à considérer selon les voyages et les expositions (tiques et érythème migrant, syphilis, VIH aigu, rickettsioses, dengue).

• Urticaire chronique
• Prurit généralisé
• Dermatite atopique
• Tinea versicolor
• Étendue d'une dermatose inflammatoire (BSA)
• Examen cutané complet

Signes de gravité

• Œdème facial, atteinte des muqueuses (bouche, yeux, organes génitaux).
• Vésicules, bulles, signe de Nikolsky, décollement épidermique.
• Peau douloureuse (plus que prurigineuse), fièvre > 38,5 °C.
• Polyadénopathies, éosinophilie, ALT ou créatinine anormales.

Délai entre le médicament et l'éruption, et tableau typique

SJS et NET selon la surface décollée

• Pour estimer la surface : la paume du patient = 1 % (voir « Étendue d'une dermatose »).
• Pronostic : SCORTEN dans les 24 premières heures. Un point par critère : âge ≥ 40, néoplasie, FC ≥ 120, décollement > 10 %, urée > 10 mmol/L, glucose > 14 mmol/L, bicarbonate < 20 mmol/L. Mortalité prédite : 0–1 ≈ 3 % ; 2 ≈ 12 % ; 3 ≈ 36 % ; 4 ≈ 58 % ; ≥ 5 ≈ 90 %.

Algorithme

flowchart TD
  A["Éruption chez un patient<br/>sous médicament"] --> B["Signes de gravité ?<br/>muqueuses, décollement, douleur,<br/>œdème facial, fièvre, ganglions"]
  B -->|"Non"| C["Exanthème maculopapuleux simple<br/>Cesser le médicament suspect<br/>Émollients, CST, antihistaminique"]
  B -->|"Oui"| D["Cesser TOUS les médicaments non essentiels<br/>FSC + éosinophiles, ALT, créat, TSH, AU"]
  D --> E["Décollement + muqueuses<br/>→ SJS/NET"]
  D --> F["Œdème facial, éosinophilie,<br/>atteinte d'organe → DRESS"]
  E --> G["Hospitalisation<br/>Unité des grands brûlés ou SI si > 10 %<br/>Dermatologie + ophtalmologie STAT"]
  F --> H["Dermatologie<br/>Prednisone 0,5–1 mg/kg/j si<br/>atteinte d'organe ; sevrage lent"]
  C --> I["Documenter l'allergie précise<br/>Réévaluer à 48 h"]

Prise en charge

• DRESS :
  • Atteinte légère : corticostéroïde topique puissant.
  • Atteinte d'organe : prednisone 0,5–1 mg/kg/j, suivie d'un sevrage lent sur plusieurs semaines (souvent ≥ 8–12 semaines) guidé par la clinique et le bilan, car les rechutes sont fréquentes si le sevrage est rapide.
  • Bilan : FSC, ALT, bilirubine, GGT, phosphatase alcaline, créatinine, TSH. La thyroïdite auto-immune (séquelle auto-immune la plus fréquente) peut survenir de quelques semaines à 3 ans plus tard : TSH au diagnostic puis régulièrement pendant au moins 2 ans (ou selon les symptômes) ; suivi à long terme. Selon la clinique : ECG, échographie cardiaque, radiographie pulmonaire.
  • SJS/NET : soins de support (comme pour un grand brûlé), analgésie, soins oculaires urgents, nutrition. Les traitements immunomodulateurs (cyclosporine, IgIV, étanercept) se discutent avec le centre spécialisé.

⚠️ Une réaction grave (SJS/NET, DRESS) est une contre-indication à vie au médicament en cause et à une nouvelle provocation. Il faut l'inscrire clairement au dossier et au DSQ, et déclarer l'effet indésirable à Santé Canada (MedEffet).

Antibiotique et éruption : vraie allergie ?

• Urticaire < 1 h (jusqu'à 6 h) après une pénicilline ou une céphalosporine : réaction immédiate probablement IgE-médiée (guide CHLM). On arrête l'antibiotique, on l'évite et on réfère en allergologie.
• Exanthème maculopapuleux retardé sous aminopénicilline (fréquent avec EBV) : ce n'est souvent pas une vraie allergie. On cesse l'antibiotique pendant l'épisode aigu.

⚠️ Mis à jour (CMFC, Outils pour la pratique n° 371, 2024) : environ 10 % de la population porte une étiquette d'« allergie à la pénicilline », mais 87–98 % de ces étiquettes peuvent être retirées après une réaction cutanée bénigne ancienne. Chez les patients à faible risque, une provocation orale directe est possible. Elle est contre-indiquée après un SJS ou un DRESS.

Éruption acnéiforme sous inhibiteur de l'EGFR (oncologie)

⚠️ Fièvre + purpura ou pétéchies chez un enfant : on présume une méningococcémie jusqu'à preuve du contraire. On donne la ceftriaxone sans délai et on transfère.

Résumé dans nos mots, d’après les fiches du Dr Jean-Bernard Girodias (CHU Sainte-Justine, 2020). Pour le retrait du service de garde ou de l’école, suivre le guide du MSSS « Prévention et contrôle des infections dans les services de garde et écoles du Québec » et la santé publique.

• Joues giflées puis dentelle aux membres : cinquième maladie. Joues, coudes, genoux, tronc épargné : Gianotti-Crosti.
• Mains, pieds, bouche (± fesses) : entérovirus. Un seul côté du tronc à partir d’une aisselle : exanthème latéro-thoracique.
• Médaillon puis « sapin de Noël » sur le tronc : pityriasis rosé. Stries linéaires sur les zones découvertes : herbe à la puce.
• Éruption après la chute de la fièvre chez un bambin : roséole. Peau rugueuse et langue framboisée : scarlatine.
• Fièvre de 5 jours ou plus et yeux rouges : Kawasaki. Plusieurs muqueuses atteintes : Stevens-Johnson. Fièvre et purpura : méningococcémie.
• Tableau complet : Infections de l’enfant et exanthèmes.

• Girodias J.-B. Maladies éruptives, purpuras et dermites de l’enfant (fiches de reconnaissance). CHU Sainte-Justine, Montréal, 2020.
• Braschi E, Moe SS. Il est temps de mettre en doute les étiquettes d'alerte pour l'allergie à la pénicilline ! Outils pour la pratique n° 371, CMFC, 6 août 2024 — https://cfpclearn.ca/wp-content/uploads/2024/08/TFP371-Penicillin-allergy-labels-FV_f-1.pdf
• Ghislain P-D. Cutaneous adverse drug reactions. Hospital Pharmacy Europe (délais d'apparition, médicaments en cause, seuils SJS/NET) — https://hospitalpharmacyeurope.com/clinical-zones/medicines-safety/cutaneous-adverse-drug-reactions/
• Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:39 — tableau 2 (SCORTEN) : https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-5-39/tables/2
• Isaacs M, Cardones AR, Rahnama-Moghadam S. DRESS Syndrome: Clinical Myths and Pearls. Cutis. 2018;102(5):322-326 — https://www.mdedge.com/cutis/article/178600/contact-dermatitis/dress-syndrome-clinical-myths-and-pearls/page/0/3
• Lecturio. DRESS Syndrome (synthèse : corticothérapie 0,5–1 mg/kg/j et sevrage) — https://www.lecturio.com/explained/dress-syndrome/
• INESSS / Gouvernement du Québec. Outil d'aide à la décision : Repérage et diagnostic de la rougeole, avril 2024, révisé 5 mars 2025 — https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Usage_optimal/Rougeole_Aide-a-la-decision_VF.pdf
• Hôpital Charles-Le Moyne. Guide d'utilisation des antibiotiques, 7e édition, mai 2023 — sections Pharyngite (p. 119), Valacyclovir, Allergies aux bêta-lactamines (p. 152).
• INESSS. Pharyngite-amygdalite chez l'enfant et l'adulte (Guide d'usage optimal), mars 2016, mise à jour sept. 2017 — https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-PharyngiteAmygdalite.pdf