Dr H. SRVEn bref : La fatigue est un motif fréquent : elle touche 20–30 % des patients en première ligne. Environ 75 % des cas sont non organiques : dépression, anxiété, sommeil, mode de vie. On cherche d'abord les drapeaux rouges et on fait un bilan de base limité. La fibromyalgie est un diagnostic clinique positif, posé sans points sensibles ni bilan extensif. Son traitement repose sur l'exercice graduel, l'éducation et le sommeil, et la médication reste un appoint. L'encéphalomyélite myalgique (EM/SFC) se définit par le malaise post-effort : on ne prescrit pas d'exercice gradué imposé, on enseigne la gestion de l'énergie (pacing).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Fatigue avec fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids ou adénopathies : investigation rapide (infection, néoplasie).
- Déficit neurologique, faiblesse objectivée ou diplopie fluctuante (myasthénie, SEP) : consultation rapide ; déficit aigu ou atteinte respiratoire : urgence.
- Patient d'apparence malade, dyspnée d'effort nouvelle ou fatigue récente après 50 ans : investigation rapide.
- Idées suicidaires ou dépression sévère associée à la douleur chronique : urgence.
- Hypotension, vomissements et faiblesse (insuffisance surrénalienne) ou hypercalcémie symptomatique : urgence.
📨 Référer : CRDS orthopédie · CRDS rhumatologie · CRDS physiatrie – médecine physique et réadaptation (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Fatigue : démarche
Distinguer trois types de fatigue
- Physiologique : déficit de sommeil, travail de nuit, stimulants, jeunes enfants ou proche aidance.
- Psychologique : manque d'entrain, tristesse, anhédonie, stress.
- Physique : manque d'endurance, faiblesse, essoufflement à l'effort.
⚠️ Drapeaux rouges : fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes, déficit neurologique, patient d'apparence malade. Ajouter : âge > 50 ans avec fatigue récente, adénopathies, dyspnée d'effort.
Diagnostic différentiel (PS VINDICATE)
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Psychogène et physiologique | Dépression, anxiété, stress, grossesse, proche aidance |
| Sommeil et sédentarité | Apnée du sommeil, insomnie, travail posté, nycturie (HBP), douleur |
| Infections | Mononucléose, hépatites, VIH, TB, endocardite, COVID longue |
| Néoplasie | Toute néoplasie |
| Nutrition et hématologie | Anémie, carence en fer (même sans anémie), B12 |
| Neurologique | Myasthénie, sclérose en plaques, Parkinson |
| Médicaments et drogues | Bêta-bloquants, antihistaminiques, benzodiazépines, antiépileptiques, antidépresseurs, opioïdes, alcool, cannabis |
| Maladies chroniques | IC, MPOC, IRC, hépatopathie |
| Auto-immun | LED, PR, pseudopolyarthrite rhizomélique |
| Endocrinien et métabolique | Hypothyroïdie, diabète, insuffisance surrénalienne, hypercalcémie |
Bilan de base (à justifier au-delà)
- FSC, ferritine, électrolytes, créatinine, calcium, glycémie ou HbA1c, bilan hépatique, TSH, CRP.
- Selon le contexte : test de grossesse, B12, VIH, sérologies EBV ou hépatites, radiographie pulmonaire, ECG, polysomnographie (STOP-BANG), CK.
- Questionnaires : PHQ-9 et GAD-7.
Fibromyalgie
Diagnostic (clinique)
- Douleur diffuse depuis ≥ 3 mois, avec fatigue, sommeil non réparateur et troubles cognitifs (« fibro-brouillard »). Souvent : côlon irritable, céphalées, hypersensibilité sensorielle, humeur.
- Les points sensibles ne sont plus requis (ACR 2010/2016, guide canadien 2012). Les critères ACR (index de douleur diffuse et score de sévérité des symptômes) restent un outil, pas une obligation.
- Bilan minimal : FSC, VS ou CRP, CK, TSH. On ajoute d'autres examens seulement si la clinique l'indique. On évite les FAN et le FR systématiques, qui sont souvent faussement positifs.
- La fibromyalgie peut coexister avec une PR, un lupus ou une spondylarthrite.
Traitement
| Volet | Mesures |
|---|---|
| Éducation | Validation (maladie réelle de la sensibilisation centrale), pronostic, autogestion, rester au travail |
| Exercice (meilleur niveau de preuve) | Aérobie de faible impact (marche, vélo, aquaforme), début très progressif, 2–3 fois par semaine, ajouter du renforcement |
| Approches psychologiques | TCC, pleine conscience, hygiène du sommeil |
| Médication (appoint, dose faible, réévaluer) | Amitriptyline 5–10 mg HS (titrer jusqu'à 25–50 mg) ou cyclobenzaprine 5–10 mg HS ; duloxétine 30 puis 60 mg DIE (si humeur ou anxiété associées) ; prégabaline 25–75 mg HS, titrée jusqu'à 150–450 mg/j (ajuster à la fonction rénale) ou gabapentine |
| Sommeil | Traiter une apnée et le syndrome des jambes sans repos |
⚠️ On évite les opioïdes forts : ils sont inefficaces et causent de l'hyperalgésie. Le tramadol est une option seulement en dernier recours. On évite aussi les AINS au long cours (peu efficaces) et les benzodiazépines.
💡 On vise la fonction (activités, travail, sommeil) plutôt qu'une douleur à 0. On fait un essai de médicament de 4 à 8 semaines, puis on l'arrête s'il n'apporte pas de bénéfice.
📋 Algorithme de l’Estrie — Fibromyalgie (2019) (2013)
- Bilan initial : FSC, VS, CRP, électrolytes, CK, calcium, phosphore, albumine, phosphatase alcaline, 25-OH vitamine D, TSH. Rechercher l’apnée du sommeil et le syndrome des jambes sans repos.
- Approche par symptôme (FIBRO : fatigue, insomnie, humeur, raideur, douleur). Priorité à l’éducation, à l’exercice aérobie structuré (tai-chi, aquaforme) et aux étirements.
- Médicaments : commencer bas, monter lentement (paliers de 1 à 2 semaines) ; environ un tiers des patients en bénéficient nettement. Éviter les benzodiazépines.
- Douleur : prégabaline en 1re ligne (25-50 mg au coucher, +25-50 mg par semaine jusqu’à 150 mg, puis ajout du matin, max 300 mg deux fois par jour) ; duloxétine en 2e (15-30 mg, jusqu’à 60 mg deux fois par jour) ; tricyclique en 3e (pas avec un IRSN) ; gabapentine en dernier recours.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Fibromyalgie (2019) », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique (EM/SFC)
- Critères (IOM 2015 ; critères de consensus canadiens 2003) : fatigue invalidante ≥ 6 mois, de début défini, non soulagée par le repos, avec malaise post-effort (aggravation retardée de 12 à 48 h après un effort physique ou mental), sommeil non réparateur, et soit des troubles cognitifs, soit une intolérance orthostatique.
- C'est un diagnostic d'exclusion partielle : le bilan de fatigue de base doit être normal. On pense aussi à la COVID longue.
- Prise en charge :
- gestion de l'énergie (pacing) pour rester dans son « enveloppe » d'énergie ;
- traitement des symptômes (sommeil, douleur, intolérance orthostatique : hydratation, sel, bas compressifs) ;
- soutien psychosocial et adaptation du travail et des études ;
- référence en clinique spécialisée si elle est disponible.
⚠️ Mis à jour (NICE NG206, 2021) : on ne prescrit plus d'exercice gradué (graded exercise therapy) à rythme fixe et imposé, car il peut aggraver la maladie. La TCC n'est offerte que comme soutien, pas comme traitement curatif. Ce virage diffère de la prise en charge de la fibromyalgie, où l'exercice progressif reste la pierre angulaire.
Références
- Fibromyalgie (2019) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Rhumatologie et douleur)
- Algorithmes de prise en charge de la douleur chronique (MSSS) : douleur lombaire, fibromyalgie, douleur neuropathique, SDRC, zona aigu, vestibulodynie provoquée — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Rhumatologie et douleur)
- 2012 Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome : executive summary (Fitzcharles et al., Pain Res Manag, 2013)
- EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia (Macfarlane, Ann Rheum Dis, 2017). Non vérifié en ligne.
- NICE NG206, ME/CFS: diagnosis and management (2021). Non vérifié en ligne pour cette révision.
- Les critères IOM 2015 et les critères de consensus canadiens 2003 de l'EM/SFC n'ont pas été vérifiés en ligne.
- Objectifs du CMC sur la fatigue, Toronto Notes (PS VINDICATE), 5-Minute Clinical Consult : d'après les notes de Dr H.
- Formation sur la fibromyalgie, la MVAP et l'encéphalomyélite myalgique (congrès, septembre 2024), d'après les notes de Dr H.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).