Dr H. SRVEn bref : On localise d'abord la douleur. Une douleur à l'aine vient de l'articulation de la hanche : arthrose, conflit fémoro-acétabulaire, déchirure du labrum, nécrose avasculaire, fracture de stress. Une douleur latérale évoque un syndrome douloureux du grand trochanter. Une douleur fessière évoque une origine lombaire, sacro-iliaque ou piriforme. Pour l'arthrose et la tendinopathie fessière, le traitement de 1re ligne est l'éducation et l'exercice. On ne manque pas les drapeaux rouges : fracture chez la personne âgée qui a chuté, arthrite septique, nécrose avasculaire, néoplasie, spondyloarthrite.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Personne âgée qui a chuté et ne peut plus porter de poids, même avec une radiographie normale (fracture occulte du col) : urgence.
- Fièvre et refus de mobiliser la hanche, ou prothèse douloureuse avec fièvre (arthrite septique) : urgence.
- Enfant qui boite avec fièvre, ou adolescent avec douleur de hanche ou de genou et boiterie (glissement épiphysaire) : urgence.
- Douleur à l'aine avec facteurs de risque (corticoïdes, alcool, drépanocytose) de nécrose avasculaire : consultation rapide (IRM, orthopédie).
- Douleur nocturne, perte de poids ou antécédent de cancer : investigation rapide (néoplasie).
- Déficit neurologique progressif, anesthésie en selle ou rétention urinaire : urgence (syndrome de la queue de cheval).
📨 Référer : CRDS orthopédie · CRDS rhumatologie · CRDS physiatrie – médecine physique et réadaptation (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Diagnostic selon la localisation
| Siège | Diagnostics | Indices cliniques |
|---|---|---|
| Aine, antérieur | Arthrose (> 50 ans), conflit fémoro-acétabulaire ou labrum (jeune actif), nécrose avasculaire, fracture de stress du col | Signe en « C » ; rotation interne douloureuse et limitée ; FADIR positif |
| Latéral | Syndrome douloureux du grand trochanter (tendinopathie du moyen et du petit fessier, bursite) | Douleur à la palpation du trochanter, coucher sur le côté douloureux, Trendelenburg, appui unipodal de 30 s douloureux |
| Postérieur, fessier | Douleur lombaire référée, articulation sacro-iliaque, syndrome du piriforme, tendinopathie des ischiojambiers | Irradiation sous le genou (radiculopathie) ; tests de provocation sacro-iliaques |
| Aine non articulaire | Hernie inguinale ou fémorale, pubalgie, adducteurs ; causes viscérales et vasculaires (anévrisme, urologie, gynécologie) | Examen abdominal et des orifices herniaires |
⚠️ Drapeaux rouges : - Personne âgée qui a chuté, ne peut plus porter de poids, avec une radiographie normale : faire une IRM ou une TDM (fracture occulte du col). - Fièvre et refus de mobiliser : ponction (arthrite septique, prothèse infectée). - Corticoïdes, alcool, drépanocytose : nécrose avasculaire (IRM). - Douleur nocturne, perte de poids : néoplasie. - Enfant qui boite : glissement épiphysaire, Legg-Calvé-Perthes, synovite transitoire ou septique.
Arthrose de la hanche
- Diagnostic clinique chez la personne de > 50 ans qui a une douleur mécanique à l'aine et une rotation interne limitée. La radiographie (bassin AP, profil de la hanche) confirme et sert à planifier. L'IRM n'est pas indiquée pour une arthrose typique.
- Traitement :
- Éducation et exercice (physiothérapie, renforcement) ; perte de poids ; canne du côté opposé.
- Acétaminophène, avec un bénéfice modeste. AINS topique peu utile pour la hanche (articulation profonde). AINS oral à la dose minimale efficace, en tenant compte des risques rénaux, cardiaques et digestifs.
- Duloxétine en option.
- Infiltration de corticoïde guidée par imagerie pour soulager à court terme.
- Arthroplastie totale quand la douleur et l'incapacité persistent malgré le traitement conservateur.
- Éviter les opioïdes au long cours.
📋 Algorithme de l’Estrie — Hanche — coxarthrose (2013)
- Radiographies : AP du bassin et profil de la hanche.
- Légère à modérée : perte de poids, acétaminophène ou AINS, canne ou marchette, adaptation des activités ; infiltration possible (max 4 par année, sous guidage).
- Orthopédie si échec complet du traitement conservateur, pincement de plus de 50 % et patient qui accepte une chirurgie ; joindre les rapports (et le CD si l’imagerie est faite au privé).
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Hanche — coxarthrose », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Syndrome douloureux du grand trochanter
- C'est surtout une tendinopathie glutéale, plus qu'une bursite. Il touche surtout les femmes de 40 à 60 ans.
- Traitement :
- Éducation : éviter les positions en adduction (croiser les jambes, se coucher sur le côté atteint, se tenir debout sur une hanche).
- Programme d'exercices de renforcement des abducteurs.
- Infiltration de corticoïde : soulage à court terme (4 à 8 semaines). À long terme, elle est moins efficace que l'éducation et l'exercice (essai LEAP, 2018).
- Ondes de choc en option. La chirurgie n'est pas recommandée.
- Bandelette ilio-tibiale : douleur à la face latérale du genou chez le coureur. C'est une entité distincte.
📋 Algorithme de l’Estrie — Hanche — bursite du grand trochanter (2013)
- AINS topique, acétaminophène ou AINS oral, étirements de la bandelette ilio-tibiale ; infiltration de corticostéroïde (max 4 par année). La chirurgie est très rarement indiquée.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Hanche — bursite du grand trochanter », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Articulation sacro-iliaque
- Dysfonction sacro-iliaque : douleur fessière unilatérale, sous L5, autour de l'épine iliaque postéro-supérieure. Elle irradie parfois à la cuisse, mais rarement sous le genou. Le signe du doigt de Fortin (le patient pointe l'épine iliaque postéro-supérieure) est évocateur.
- Tests de provocation (Laslett) : distraction, compression, thigh thrust, Gaenslen, sacral thrust. ≥ 3 tests positifs sur 5 rendent probable une origine sacro-iliaque.
- La confirmation se fait par un bloc anesthésique sacro-iliaque guidé par imagerie.
- Traitement :
- Physiothérapie : stabilisation lombopelvienne, mobilisation ou manipulation.
- Analgésiques.
- Ceinture sacro-iliaque, surtout pendant la grossesse ou en post-partum.
- Infiltration guidée si l'évolution est réfractaire.
💡 Une sacro-iliite inflammatoire (spondyloarthrite axiale) se présente autrement : patient de < 45 ans, douleur depuis > 3 mois, raideur matinale > 30 min, réveil en 2e moitié de nuit, amélioration à l'exercice, réponse aux AINS. Il faut alors faire HLA-B27, CRP et IRM des sacro-iliaques, et orienter en rhumatologie. Penser à l'uvéite, au psoriasis et aux MII.
Algorithme
Références
- Hanche — bursite du grand trochanter — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Hanche — coxarthrose — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Programme GLA:D Canada (éducation et exercice pour l'arthrose de la hanche et du genou) et lignes directrices de l'OARSI (2019) : non vérifiés en ligne pour cette fiche.
- Mellor R et coll. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy (essai LEAP). BMJ 2018 : non vérifié en ligne.
- Laslett M et coll. Tests de provocation sacro-iliaques, Man Ther 2005. Critères ASAS de la spondyloarthrite axiale : non vérifiés en ligne.
- ACP Curbsiders, « Hip pain basics » (Parks).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : cours de Ruel-Gagné sur le dysfonctionnement sacro-iliaque.