Dr H. SRVEn bref : Confirmer par une culture (ou une PAS) avant de traiter : le psoriasis, l'eczéma et le traumatisme chronique imitent l'onychomycose. Un patient asymptomatique n'a pas besoin de traitement. Si l'atteinte est ≤ 40–50 % sans la matrice, on peut essayer un topique (efinaconazole, guérison d'environ 15–25 %). Sinon, la terbinafine 250 mg PO die est le meilleur choix : 6 semaines pour les doigts, 12 semaines pour les orteils. Gérer les attentes : la récidive est fréquente.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Bande pigmentée qui s'élargit ou touche le repli unguéal (signe de Hutchinson, mélanome acral) : consultation rapide en dermatologie (biopsie).
- Cellulite ou ulcère du pied chez un diabétique ou immunosupprimé : urgence si fièvre ou atteinte de l'état général.
- Ictère, urine foncée ou nausées persistantes sous terbinafine ou itraconazole (hépatotoxicité) : urgence.
- Dyspnée ou œdème sous itraconazole (insuffisance cardiaque) : urgence.
📨 Référer : CRDS dermatologie · CRDS chirurgie plastique (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Reconnaître
- Ongle épaissi, décoloré (blanc, jaune, brun, orangé) avec hyperkératose sous-unguéale. L'atteinte distale progresse vers le proximal. Souvent un seul ongle (gros orteil), associé à un tinea pedis.
- Plusieurs ongles atteints de façon symétrique : penser à une autre cause.
| Diagnostic | Indices | Culture |
|---|---|---|
| Onychomycose | Distal → proximal, souvent 1 ongle, tinea pedis | Positive |
| Psoriasis unguéal | Ponctuations (pitting), tache d'huile, onycholyse, plusieurs ongles, psoriasis cutané | Négative |
| Eczéma | Ponctuations, fissures et xérose périunguéales | Négative |
| Onychogryphose (traumatique) | Ongle en corne, épais, jaune uniforme, plusieurs ongles, hallux valgus | Négative → soins de pieds |
| Dystrophie canaliforme médiane | Sillon médian en « sapin », tic de manipulation | Aucun traitement : cesser d'y toucher |
| Onychomycose blanche superficielle | Taches blanches friables en surface | Topique |
⚠️ Une bande pigmentée (mélanonychie) qui s'élargit ou touche le repli unguéal (signe de Hutchinson) doit faire penser au mélanome acral : biopsie et dermatologie.
Prélèvement
- Couper la bordure distale et gratter les débris sous-unguéaux proximaux. Demander une recherche de dermatophytes (examen direct et culture). Voir la technique dans le guide de l'Estrie.
Traitement (culture positive, patient symptomatique ou qui veut traiter)
| Molécule | Posologie | Remarques |
|---|---|---|
| Terbinafine | 250 mg PO die × 6 sem (doigts) ou 12 sem (orteils) | Guérison complète d'environ 45–50 % ; ALT au départ (puis à 4–6 semaines selon le guide). Éviter en cas d'hépatopathie, de grossesse ou d'alcool. Inhibe le CYP2D6 |
| Itraconazole | 200 mg PO die × 12 sem, ou impulsions de 200 mg BID 1 sem/mois × 2 (doigts) ou × 3 (orteils) | Non-dermatophytes, Candida. Contre-indiqué en insuffisance cardiaque ; nombreuses interactions CYP3A4 |
| Efinaconazole 10 % (Jublia) | 1 goutte par ongle die (2 gouttes pour le gros orteil) × 48 sem | Meilleur topique ; coûteux |
| Ciclopirox 8 % vernis | Die × 48 sem | Guérison < 10 % |
⚠️ Mis à jour (CMFC Outils pour la pratique, 2019) : la terbinafine guérit environ 1 patient sur 2 (NNT ≈ 3). L'efinaconazole guérit environ 16–22 % des patients (NNT ≈ 8–9) ; on le réserve aux atteintes minimes (< 40 %). L'hépatotoxicité de la terbinafine est rare (environ 1/50 000–120 000 ordonnances). Le guide de l'Estrie propose une surveillance plus serrée (FSC, AST/ALT q 4 semaines).
Suivi et prévention des récidives
- L'ongle repousse lentement : 12–18 mois pour le gros orteil. On juge le résultat sur l'ongle neuf, pas sur l'ongle atteint.
- La récidive touche 20–30 % des patients. Traiter le tinea pedis, garder les pieds secs, porter des sandales dans les douches publiques, désinfecter les chaussures.
Voir aussi
Références
- Algorithmes de traitements pour l'approche de la première ligne dermatologique, 2e éd. (CIUSSS de l'Estrie-CHUS, 2019)
- Outils pour la pratique no 242 : traitement de l'onychomycose (Collège des médecins de famille du Canada, 2019)
- Posologies de l'itraconazole en impulsions et de l'efinaconazole : monographies canadiennes (non vérifié en ligne).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Johnson et Girard, « Onychomycoses et onychodystrophies » ; formation FMOQ 2023-2024.